— — 王玉国诉中国人寿保险股份有限公司 淮安市楚州支公司保险合同案
【案件基本信息】
1. 裁判书字号
江苏省淮安市中级人民法院(2012)淮中商终字第0244号民事判决书 2.案由：保险合同纠纷
3. 当事人
原告(被上诉人):王玉国
被告(上诉人):中国人寿保险股份有限公司淮安市楚州支公司

【基本案情】
2009年7月30日，原告与被告签订了保险合同一份，合同约定：险种名称为康 宁终身保险合同(2007修订版),保费金额为2万元，保险期间为终身。被保险人于 合同生效之日起180日后，初次发生本合同所指的重大疾病，保险人按基本保险金的 二倍给付重大疾病保险。第23条第10款规定重大疾病的范围及定义如下：主动脉手 术指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉 血管的手术，主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血 管，动脉内血管形成术不在保障范围内。合同签订后，原告分别于2009年8月1日、 2010年8月10日缴纳保费共计4600元。2011年2月12日，原告经淮安市第一人民医 院确诊为主动脉夹层(Stanford B型),并建议转上级医院继续治疗。2011年2月17 日至2011年3月4日，原告在江苏省人民医院行主动脉夹层覆膜支架隔绝术。原告请




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中国法院2014年度案例 ·保险纠纷


求法院依法判令被告给付原告保险金4万元。被告辩称，原告王玉国所患疾病没有实 际实施开胸手术，不属于保险合同约定的实际实施了开胸或开腹手术的主动脉疾病， 故原告所患疾病不符合保险合同约定的给付保险金条件。
2012年6月11日，江苏省人民医院司法鉴定所受淮安市淮安区人民法院委托， 出具了法医临床鉴定意见：“王玉国所患的主动脉夹层(stanford B型)属于主动脉 疾病，患者的病情无需实施开胸手术，适合主动脉夹层覆膜支架隔绝术。主动脉夹 层覆膜支架隔绝术是胸主动脉手术，属于介入主动脉修补范畴，与中国人寿保险股 份有限公司康宁终身保险条款(2007修订版)第23条第10款约定的开胸手术相 比，创伤更小、手术死亡率和并发症的发生率低。”
【案件焦点】
王玉国未按保险条款规定的“开胸”手术治疗疾病能否构成保险公司免责 事由。
【法院裁判要旨】
江苏省淮安市淮安区人民法院经审理认为：原、被告双方订立的保险合同已明 确约定重大疾病的保险范围有“主动脉手术”,该合同第23条第10款对医疗术语 “主动脉手术”的解释和描述，进一步明确了保险责任范围，“主动脉手术”指为治 疗主动脉疾病的手术，主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的 分支血管。由此可见，胸主动脉应属原、被告签订的康宁终身保险合同约定重大疾病 的保险责任范围。根据江苏省人民医院司法鉴定所法医学鉴定意见书，原告王玉国所 患主动脉夹层(stanford B型)疾病属于胸主动脉疾病，符合康宁终身保险合同约定 重大疾病的保险责任范围。该合同第23条第10款关于“实际实施了开胸或开腹进行 的切除、置换、修补病损主动脉血管”显然不属于对疾病症状的解释和描述，而是对 于疾病治疗方式的限制，排除了被保险人享有的对疾病治疗方式的选择权，根据《中 华人民共和国保险法》第十九条的规定，应认定无效。而且，随着医学技术的进步， 外科手术向微创化发展，许多原先需要开胸或开腹的手术，已被腔镜或介入手术所 取代，而重大疾病的保险期间往往很长甚至终身，因此保险人以被保险人投保时的 治疗方式来限定被保险人患重大疾病时的治疗方式，不符合医学发展规律，保险公 司不能因为被保险人没有选择合同指定的治疗方式而拒绝理赔。




一 、人身保险 55

江苏省淮安市淮安区人民法院依据《中华人民共和国合同法》第一百零七条、 《中华人民共和国保险法》第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百二 十八条之规定，作出如下判决：
被告中国人寿保险股份有限公司淮安市保险公司于本判决书生效后10日内给 付原告王玉国保险金40000元。
中国人寿保险股份有限公司淮安市楚州支公司上诉。
江苏省淮安市中级人民法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十 三条第一款第(一)项的规定，作出如下判决：
驳回上诉，维持原判。

【法官后语】
本案处理重点在于对保险格式条款第23条中“主动脉手术指为治疗主动脉疾 病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术”的理 解和效力认定上。
本案中，原、被告对上述条款的理解产生分歧，而该保险条款属保险人提供的 格式条款，对该格式条款产生争议，法院应根据《保险法》第三十条规定作出有利 于原告的解释，判决确定原告王玉国所患主动脉夹层 (stanford B型)疾病属于原、 被告之间签订康宁终身保险合同约定的重大疾病的保险责任范围。保险合同第23 条第10款中“实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管”, 不是对保险合同约定疾病症状的解释和描述，而是对于疾病治疗方式的限制，排除 了被保险人享有的对疾病治疗方式的选择权，应认定该条款无效。
重大疾病的保险期间往往很长甚至终身，因此投保人与保险人签订的保险条款 约定的治疗疾病的方式与日新月异的医疗科技发展相比，往往会有滞后性。双方当 事人对滞后的保险合同格式条款发生争议的，法官应依据合同解释规则，依法排除 对投保人、被保险人不利的格式条款适用。因此，在外科手术向微创化发展的时 代，法院判决确认保险人以限定治疗方式来限制被保险人选择具有创伤小、死亡率 低、并发症发生率低的治疗方式的条款无效，符合医学发展规律。
编写人：江苏省淮安市中级人民法院孙宪腾