——石某诉中国人寿保险股份有限公司盐城市分公司人身保险合同案
【案件基本信息】 1.裁判书字号
江苏省盐城市盐都区人民法院（2018）苏0903民初503号民事判决 书





2.案由：提供劳务者受害责任纠纷 3. 当事人
原告：石某

被告：中国人寿保险股份有限公司盐城市分公司（以下简称保险公 司）

【基本案情】

2013年6月28日，航宁浴城作为投保人、石某作为被保险人与保险 公司作为保险人订立《国寿绿洲团体意外伤害保险》《国寿通泰交通意 外伤害保险》《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险》合同。2014 年5月31日，邱某驾驶苏JCX×××号小型普通客车沿盐城市亭湖区大庆中 路由西向东行驶至盐城黄海农商银行门前路段，违反禁止标线超车，与 石某驾驶的雅迪无号牌电动自行车由南向北横过机动车道时发生碰撞， 致石某倒地受伤，两车及路灯杆损坏。对该交通事故的责任，经公安交 警部门认定，邱某负事故的主要责任，石某负事故的次要责任。石某因 该起交通事故花费医疗费426600.24元。后原告就案涉交通事故诉至盐 都区人民法院，盐都区人民法院依法作出（2016）苏0903民初4616号民 事判决书，认定超出交强险责任限额的部分，由原告石某自行承担20% 的责任，现该判决书已生效。在该案中，法院对原告石某的伤残等级依 法委托盐城市第四人民医院司法鉴定所进行了鉴定，鉴定意见为：石某 因交通事故致双侧额颞叶挫伤、外伤性蛛血、右额部及左额颞部硬膜下 积血积液、左侧4-11（共8根）肋骨骨折、两肺挫伤、脾破裂等，构成 下列伤残：（1）后遗颅脑外伤所致四肢瘫痪（双上肢肌力5级，双下肢 肌力4级），构成交通事故四级伤残；（2）后遗颅脑外伤所致智能损害





（轻度），构成交通事故八级伤残；（3）外伤致脾破裂行脾切除术，
构成交通事故八级伤残；（4）外伤致左侧4-11（共8根）肋骨骨折，构 成交通事故九级伤残。后石某撤回了对“后遗颅脑外伤所致四肢瘫痪是 否构成四级伤残”的鉴定申请。石某在事故发生后，曾至被告保险公司 要求理赔，但因被告保险公司认为石某不符合理赔的情形，致理赔未 果。

诉讼中，保险公司提交了团体保险投保单（复印件），其中的投保 人及被保险人声明载明：贵公司已对保险合同条款内容履行了说明义
务，并对责任免除条款履行了明确说明义务；投保单位已仔细阅读、理 解投保提示及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定。投保人航宁 浴城在下方签字、盖章。

【案件焦点】

1.原告受伤是否属于“意外伤害” ；2.原告没有按照约定的赔付标准 进行工伤评定是否产生免除被告赔付责任的效力。

【法院裁判要旨】

江苏省盐城市盐都区人民法院经审理认为：本案中，石某虽对案涉 事故负有次要责任，但该事故的发生并非出于石某的本意，该交通事故 的发生符合《国寿绿洲团体意外伤害保险》中关于意外伤害的定义。上 述条款约定：保险公司根据《工伤残疾程度与保险金给付比例表》的规 定，按该被保险人的保险金额乘以该项残疾所对应的给付比例给付残疾 保险金。该约定系就保险金给付比例的计算方式进行的约定，原告虽是 按照交通事故的有关标准进行伤残评定，但并不能产生免除被告保险公 司责任的效力。现原告要求参照其在案涉交通事故中鉴定的伤残等级计





算本案的残疾保险金给付比例，依法予以准许。

事故发生时，原告驾驶的是电动自行车，并非《国寿通泰交通意外 伤害保险》保险条款约定的交通工具，故案涉事故并非该保险的责任范 围。原告在案涉交通事故中自行承担的医疗费已经超过《国寿附加绿洲 意外费用补偿团体医疗保险》的限额（5000元），被告保险公司应给付 原告该项保险金5000元。

江苏省盐城市盐都区人民法院依据《中华人民共和国保险法》第十 四条、第十七条、第二十三条、第三十条之规定，作出判决：

一、被告保险公司于本判决生效之日起十日内向原告石某支付意外 伤害保险金19000元、附加意外费用补偿医疗保险金5000元，合计24000 元；

二、驳回原告石某的其他诉讼请求。 【法官后语】
一、原告受伤是否属于“意外伤害”

根据案涉保险条款及司法实践，“意外伤害”指遭受外来的、突发
的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。本案中， 原告石某虽对案涉事故负有次要责任，但相对于原告的主观状态而言， 事故的发生与原告的心理期待不符。该事故的发生并非出于原告的本
意，对原告而言该事故也不具有可预见性。故该交通事故的发生符合意 外伤害的定义。

二、意外伤害类保险的保险责任及免责的判断





根据案涉《国寿绿洲团体意外伤害保险》条款，保险公司应根据
《工伤残疾程度与保险金给付比例表》的规定，按该被保险人的保险金 额乘以该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。单纯从上述条款来 看，原告没有进行工伤评定，便无法确定工伤残疾程度，故而无法确定 对应的给付比例。但事实上，原告因遭受意外事故而使身体受到伤害并 致残，保险公司理应给付保险金，而以上条款仅仅是关于保险金的计算 方式的规定，即便原告未进行工伤评定，也并不能产生免除被告保险公 司责任的效力。
本案的特殊性在于：原告石某受伤并不属于工伤，不具有进行工伤 鉴定的现实基础。客观上，在机动车交通事故责任纠纷一案中，法院已 依法委托相关机构对原告的伤情进行了鉴定。法院固然可以就原告的伤 情对应的工伤残疾等级委托咨询，但原告表示请求参照交通事故残疾程 度确定给付比例。考虑到交通事故的伤残评定标准较于工伤评定标准更 为严格，况且原告多次向本案的被告主张赔偿，被告均不予赔付，在诉 讼双方实力上，原告处于明显的弱者地位。比起局限于促进形式公平， 维护弱者利益更具现实意义。从减轻当事人诉累及公平的角度，法院依 法参照交通事故残疾程度确定给付比例，与原、被告双方的利益均不相 违背。

编写人：江苏省盐城市盐都区人民法院 陈星如