——温某诉保险广东分公司人身保险合同案
【案件基本信息】
1.裁判书字号
广东省广州市中级人民法院(2021)粤01民终12850号民事判决书 2.案由：人身保险合同纠纷
3.当事人
原告(上诉人):温某
被告(被上诉人):保险广东分公司
【基本案情】
温某与保险广东分公司签订《重大疾病保险合同》,合同生效日期为2019
二、人身保险合同纠纷 219
年10月18日，基本保额为200000元。其中第1.3.8条“轻症疾病保险金”中 约定，被保险人在等待期以后经认可的医院确诊初次患上一种或多种本合同约定 的轻症疾病，保险公司将按本合同基本保额的一定比例向受益人给付轻症疾病保 险金；第10.1.26条“轻症疾病”中对“腔静脉过滤器植入术”的释义为“腔静 脉过滤器植入术指经认可医院的专科医生证明有反复肺栓塞发作及抗凝治疗无 效而必须接受手术植入腔静脉过滤器”,该释义内容无加黑、加粗等突出显示。
2020年2月5日，温某因“左下肢浮肿2天”住院治疗，经诊断为左下肢 深静脉血栓形成、早期妊娠—孕8周。医院于当天发出《病危、病重通知》, 其中记载“患者孕约8周，现发现左下肢深静脉血栓，需抗凝治疗，但考虑患 者妊娠特殊情况，告知家属暂不宜溶栓及滤器植入，可能导致肺栓塞风险，进 而危及生命”。2020年2月6日，温某转至另一家医院住院治疗。该院认为温 某存在手术指征，可能出现急性肺栓塞等并发症，经过沟通解释后，温某表示 放弃胎儿，积极进行手术治疗。该院遂于次日行“下腔静脉造影术+左髂静脉 造影术+左下肢静脉造影术+下腔静脉滤器植入术+置管溶栓术”。
温某于2020年3月19日向保险广东分公司提出理赔申请，保险广东分公 司以“本次申请不符合《重大疾病保险条款》约定的保险金给付条件”为由， 拒绝赔付保险金，遂成讼。
【案件焦点】
1.“腔静脉过滤器植入术”的释义是否属于“免责条款”;2.如是，保险 广东分公司是否应向温某支付保险金并豁免确诊之日后各期保险费。
【法院裁判要旨】
广东省广州市越秀区人民法院经审理认为：温某依据保险合同第10.1.26 条“腔静脉过滤器植入术”向保险广东分公司提出理赔申请，但根据疾病释 义，“腔静脉过滤器植入术指经认可医院的专科医生证明有反复肺栓塞发作及 抗凝治疗无效而必须接受手术植入腔静脉过滤器”。温某于住院治疗期间接受 的“下腔静脉滤器植入术”不符合合同约定的疾病释义，因此，其理赔申请不
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符合约定的保险金给付条件。
广东省广州市越秀区人民法院依照《中华人民共和国民法典》第五百零九 条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：
驳回温某的全部诉讼请求。
温某不服，提起上诉。广东省广州市中级人民法院经审理认为：根据重大 疾病保险条款的约定，“腔静脉过滤器植入术”属于保险广东分公司承保的轻 症疾病范围。该保险条款的疾病释义将“腔静脉过滤器植入术”限定为反复肺 栓塞发作及抗凝治疗无效而实施该手术才可予以理赔，极大地限缩了该种疾病 的理赔范围。
肺栓塞属于致死率很高的疾病，温某接受手术植入腔静脉过滤器具有必要 性和正当性。案涉保险条款的疾病释义条款极大地限缩了腔静脉过滤器植入术 的临床应用范围，背离了一般人的通常认知和通行的诊疗标准，实际免除或者 减轻了保险人的保险责任，应视为免责条款。保险广东分公司应就此向投保人 履行提示说明义务。然而，案涉保险合同仅将上述疾病释义条款作为普通保险 条款订立于保险合同中，且未突出显示，不足以引起投保人注意，保险广东分 公司也未就该定义的概念、内容和法律后果对投保人作出常人能够理解的解释 和说明。故上述疾病释义条款不成为保险合同的内容，对温某不发生效力。
综上，温某接受的“腔静脉过滤器植入术”属于保险合同约定的轻症疾 病，保险广东分公司应当给付保险金。同时，根据保险合同约定，温某要求豁 免确诊日后余下各期保险费并退还确诊日后已交纳的第二期保险费具有合同依 据，予以支持。
广东省广州市中级人民法院依照《中华人民共和国民法典》第四百九十六 条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条，《最高人民法院关于适 用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条，《最高人民法 院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第九条，《中华 人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：
一、撤销一审判决；
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二、在本判决发生法律效力之日起五日内，保险广东分公司向温某支付保 险金70000元；
三、保险广东分公司豁免温某2020年2月7日后的各期保险费；
四 、在本判决发生法律效力之日起五日内，保险广东分公司向温某退还保 险费5350元。
【法官后语】
1.“疾病释义”是否符合一般公众的通常认知和合理期待
“重大疾病”并不是具体的病种，也非医学上的专门术语，一般公众理解 的重大疾病是指对被保险人健康及生活构成重大影响的疾病。但是保险人的通 行做法是将某些特定的重大疾病约定为承保范围，并且保险人会对这些疾病确 立一定的标准，只有达到这样的标准时才会被认定为“合同约定的重大疾病”, 否则即使被保险人所患疾病属于该种疾病，保险人亦不予理赔。保险人通过 “疾病释义”事实上限缩了保险范围，减轻、免除了保险人责任，使被保险人 实际上无法获得应有的保障，有关的疾病保险条款成为“保死不保生”的“僵 尸条款”,为消费者所诟病，这并不符合投保人投保的真实意图和一般公众的 合理期待。
合理期待原则是一种事后救济制度，该原则要求法院以理性为准绳，对被 保险人有可能对保险合同的合理预料进行自由心证，如果被保险人的合理内心 期待与保险内容不符，则法院可以超越保险合同条款作出有利于被保险人一方 的判决。由此可见，较之司法实践中常用的不利解释原则，合理期待原则更倾 向于对弱势地位投保人或被保险人的保护，这也符合保险法、民法典的立法原 则和立法目的。
2.“疾病释义”是否符合通行的诊疗标准
“疾病释义”条款应尽可能符合保险业监管机构的强制要求。保险公司拟 定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条 款中设置违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。保险公司确定的疾 病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。
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中国法院2023年度案例 ·保险纠纷
保险公司为了控制风险，在通行的诊疗标准内，对疾病所作的限定治疗方式或 限定发生部位，应认定为限制被保险人获得理赔的权利，免除自己的保险责任。 值得注意的是，司法实践中对于是否支持被保险人获取理赔也存在不同的观点。 因此，建议保险业监管机构建立起多元化的行业规范，提升处理重大疾病保险 合同的规范能力①,同时引导保险行业协会制定专门性的处理重疾险合同纠纷 的规范，为司法实践提供明细、有效的判定准则，以便统一裁量尺度。
3.对属于免责条款的“疾病释义”应履行提示说明义务
“疾病释义”作为免责条款，对于投保人而言，其理解难点包括“疾病” 和“保险”两方面内容。保险人一般仅考虑到“保险”的提示说明，忽略了 “疾病”的提示说明。我国保险法及相关司法解释规定了保险人说明义务的适 用范围为实质上免除或减轻责任的条款，不局限于形式上的免责条款。保险人 应当主动就保险条款的内容对投保人进行说明，说明的范围应包括具有责任免 除内容的“其他条款”,以期让投保人充分了解其所投保的重大疾病保险的责 任范围等重要事项，并在此基础上作出真实的投保意思表示。否则，有关的 “疾病释义”条款不能成为保险合同的内容，对投保人不发生效力，保险公司 不能据此主张免除赔偿责任。
编写人：广东省广州市中级人民法院 李杰
