——韦某诉保险公司意外伤害保险合同案
【案件基本信息】
1. 裁判书字号
广西壮族自治区河池市中级人民法院(2022)桂12民终2539号民事判决书
2.案由：意外伤害保险合同纠纷
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3. 当事人
原告(被上诉人):韦某
被告(上诉人):保险公司
【基本案情】
2020年，韦某的父亲覃某在保险公司处投保了一份学生意外伤害保险，保 单后附的条款简介中第八条保险责任中的二载明：意外伤残保险责任，保险人 按本保险合同所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项伤残所对应的给付比 例给付伤残保险金。如自意外伤害发生之日起第180日治疗仍未结束，按第 180日的身体情况进行鉴定，并据此给付伤残保险金。如被保险人的伤残程度 不在《人身保险伤残评定标准及代码》(JR/T 0083—2013) 之列的，保险人不 承担给付伤残保险金责任。当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时，应首 先对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级 作为最终的评定结论；如果两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定 基础上最多晋升一级，最高晋升至第一级。
2021年7月6日中午，韦某在学校操场打篮球，与同学争夺篮球时发生意 外受伤后被送至医院治疗。本次意外造成韦某九级残疾。后因双方未能就理赔 达成一致意见，韦某向法院提起诉讼。
保险公司在庭审中陈述，在韦某父亲投保时，保险公司交给其的投保单中 已经附有保险条款简介，但是按照保险条款释义的内容，条款中不再附有《人 身保险伤残评定标准及代码》全文，即保险公司认为无须再送达给投保人。
本案提及的《人身保险伤残评定标准及代码》第一条范围载明：“本标准 规定了意外险产品或包括意外责任的保险产品中伤残程度的评定等级以及保险 金给付比例的原则和方法，用于评定由于意外伤害因素引起的伤残程度。本标 准规定了功能和残疾的分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最 重为第一级，最轻为第十级，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比 例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%,伤残程度第十 级对应的保险金给付比例为10%,每级相差10%。”
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中国法院2024年度案例 ·保险纠纷
【案件焦点】
1.《人身保险伤残评定标准及代码》能否作为计算本案损失的依据；2.韦 某的损失如何认定。
【法院裁判要旨】
广西壮族自治区河池市宜州区人民法院经审理认为：从《人身保险伤残评 定标准及代码》的内容看，其定残标准更高，大大减轻或免除了提供格式条款 的保险公司的赔偿责任，因此性质上应属于免责条款，保险公司需尽到提示和 明确说明义务，否则该条款不生效。本案条款简介中虽提及《人身保险伤残评 定标准及代码》,但并未附有该标准及代码全文内容；且保险公司未将《人身 保险伤残评定标准及代码》送达给投保人，保险公司亦无充分证据证明就《人 身保险伤残评定标准及代码》的内容向投保人尽到了提示和明确说明义务。 故，该标准不能作为计算本案损失的依据。本案在保险公司未对伤残保险金的 计算等问题向投保人予以明确的情况下，韦某主张按照人身损害赔偿标准计算 伤残保险金的理由成立。根据鉴定结论，韦某按照人身损害赔偿标准项下的九 级残疾赔偿金数额远远超过本案保险金上限，故韦某请求赔付80000元伤残保 险金有事实和法律依据。韦某支出的鉴定费是其为查明和确定保险标的的损失 程度及防止或者减少保险标的的损失所支付的必要的、合理的费用，依法应由 保险公司承担。
广西壮族自治区河池市宜州区人民法院依照《中华人民共和国保险法》第 二条、第十一条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十五条 规定，判决：
保险公司于本判决生效之日起十日内赔付给韦某伤残保险金80000元和鉴 定费1700元。
保险公司不服一审判决，提起上诉。
广西壮族自治区河池市中级人民法院经审理认为：根据《中华人民共和国 民法典》第四百九十六条规定，提供格式条款的一方应当采取合理的方式提示 对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要
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求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使 对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不 成为合同的内容。本案《人身保险伤残评定标准》规定，与人身保险伤残程度 等级相对应的保险金给付比例分为十档，按伤残等级所对应的比例赔付保险金， 该内容涉及保险金给付的计算方法，与被保险人重大利益相关，因保险公司未 将《人身保险伤残评定标准》交付投保人，只是笼统地说保险合同适用该标 准，而该标准的具体内容又规定了保险金如何计算的重大内容，而在案其他证 据也不能证明保险公司就《人身保险伤残评定标准》的重要内容向投保人进行 了提示，故《人身保险伤残评定标准》关于按伤残等级所对应的比例支付保险 金的内容，对投保人不具有合同约束力。
广西壮族自治区河池市中级人民法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十七条第一款第一项规定，判决：
驳回上诉，维持原判。
【法官后语】
本案双方争议焦点在于，保险合同中伤残保险金比例给付条款是否对投保 人发生法律效力。这一问题涉及对于伤残保险金比例给付条款性质的理解。
伤残保险金比例给付条款应认定为保险责任条款，而非免责条款。首先， 保险人按照伤残程度按比例支付保险金，是保险市场在售此类险种的通例，也 符合保险监管部门对该险种的认识，并非额外设置的免责。例如，中国保险监 督管理委员会在《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》 中明确：“保险责任涉及伤残给付的人身保险合同应在保险条款中明确约定伤 残程度的定义及对应保险金给付比例。保险公司应科学划分伤残程度，公平设 定保险金给付比例。”其次，对于伤残保险金给付类保险的保险责任为按照伤 残程度轻重给付保险金，投保人理应具有一定预期。不论是《最高人民法院关 于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十二条所规定的残疾赔 偿金制度，还是《工伤保险条例》第三十五条规定的一次性伤残补助金制度， 均体现了按照其伤残程度轻重确定伤者应得的残疾赔偿金或一次性伤残补助金
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中国法院2024年度案例 ·保险纠纷
的原则。类似地，在保险合同中，按不同伤残等级对应保险金额的相应比例计 算保险金，该标准体现轻伤少赔、重伤多赔的保险原理，也符合社会公众的普 遍认知。最后，伤残保险金比例给付条款，是伤残保险金给付类保险合同的核 心条款、必要条款，也是保险人根据风险依大数法则厘定保险费的基础。对于 保险人而言，被保险人轻微伤残、烫伤、一级伤残、十级伤残发生的概率显然 不同，保险人在不同伤残程度下支付的保险金也不同，保险人正是基于不同程 度事故发生的概率及支出的保险金厘定了相应保险费率。人身意外伤害保险合 同中，关于被保险人因意外伤害造成不同程度的伤残，由保险人进行不同额度 赔付的约定，体现了保险合同的公平原则。若不论伤残程度如何，均能得到全 部保险金额，将导致投保人以较为低廉的保费即获得不应获得的保障，不符合 公平原则与对价平衡原则。
虽上述保险条款不属于免责条款，但并不意味着上述保险条款当然产生法 律效力。根据《中华人民共和国民法典》第四百九十六条第二款规定：“采用 格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间 的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方 有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款 的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害 关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。”本案中，《人身保险 伤残评定标准及代码》规定，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比 例分为十档，按伤残等级所对应的比例赔付保险金，该内容涉及保险金给付的 计算方法，与被保险人重大利益相关，根据《中华人民共和国民法典》第四百 九十六条的规定，因保险公司未将《人身保险伤残评定标准及代码》交付投保 人，只是笼统地说保险合同适用该标准，而该标准的具体内容又规定了保险金 如何计算的重大内容，故本案的保险金计算方式谈不上已经提示的问题，而在 案其他证据也不能证明保险公司就该重要内容向投保人进行了提示，故关于按 伤残等级所对应的比例支付保险金的内容，对投保人不具有合同约束力。
编写人：广西壮族自治区河池市中级人民法院李慧莹
