— — 王铁诉中国人民财产保险股份有限公司 北京市怀柔支公司财产保险合同案
【案件基本信息】
1.裁判书字号
北京市密云县人民法院(2013)密民初字第1156号民事判决书
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2. 案由：财产保险合同纠纷
3. 当事人 原告：王铁
被告：中国人民财产保险股份有限公司北京市怀柔支公司(以下简称怀柔支公司)
【基本案情】
2011年7月19日，怀柔支公司向王铁出具了机动车保险单，被保险人为王铁， 承保的险种包含第三者责任商业保险(以下简称“商业三者险”),商业三者险保 险金额为100000元。保险期间为2011年7月20日0时起至2012年7月19日24时 止。同日，原告交纳保险费2843.02元。
2011年10月10日11时，在北京市密云县密云镇密东广场灯岗，王铁驾驶保 险车辆由东向西行驶，适有党开荣驾驶电动三轮车(无号牌)由东向西行驶到人行 横道东侧后再向南行驶，保险车辆右侧与电动三轮车左侧接触后，保险车辆又与其 他车辆接触，造成五车损坏，王铁、党开荣受伤的交通事故。原告及时向怀柔支公 司、公安交通管理机关报了案。2011年12月8日，北京市密云县公安局交通大队 出具道路交通事故证明，无法确定王铁、党开荣的事故责任，其他三人无责任。为 索要伤残赔偿金等经济损失，党开荣将王铁、怀柔支公司诉至法院。2012年8月 31日，法院作出(2012)密民初字第3199号民事判决书，判决：怀柔支公司赔偿 党开荣伤残赔偿金、精神损害抚慰金、护理费、医疗费等121500元。王铁赔偿党 开荣医疗费42397.49元、误工费3073.15元、法医鉴定费1350元，合计46820.64 元，王铁负担诉讼费1490元。此款王铁已支付。判决后王铁就自己赔偿的数额向 怀柔支公司理赔，怀柔支公司仅赔付29413.44元，就其余款项拒绝赔付，王铁遂 诉于法院，要求被告赔偿原告医疗费等其他费用17407.2元(含法医鉴定费1350 元)、案件受理费及其他诉讼费1490元，共计18897元。怀柔支公司认为按照合同 约定自费药部分保险公司不予承担，鉴定费、诉讼费属于责任免除部分不同意赔 付。同意赔付其他合理损失。
【案件焦点】
商业三者险合同约定自费药、鉴定费、诉讼费不予赔偿的条款是格式条款，该 条款免除保险公司的责任，加重被保险人的责任。对于该类条款，保险公司在与投
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中国法院2015年度案例 ·保险纠纷
保人缔结保险合同时，要以合理的方式提请对方注意并作出说明，否则该条款 无效。
【法院裁判要旨】
北京市密云县人民法院经审理认为：王铁与怀柔支公司之间的机动车保险合 同，系双方真实意思表示，属有效合同，双方均应按约享有权利、承担义务。王铁 在怀柔支公司投保了机动车商业保险，其中包括了第三者责任保险。在保险期限 内，保险车辆发生交通事故，造成第三者党开荣受伤，王铁依据法院的判决承担了 相应的赔偿责任，形成了损失，怀柔支公司应当依照保险合同的约定予以理赔。怀 柔支公司关于自费药部分不予赔偿之答辩，本院认为该答辩减轻了保险人的责任， 加重了被保险人的负担，该条款属于免责条款。保险公司关于鉴定费、诉讼费属于 免责条款不予赔付的辩解，本院认为根据《保险法》第十七条第二款的规定，对保 险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者 其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口 头形式向投保人作出说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。怀柔支 公司未能举证证明对责任免除条款向投保人作出明确的说明，此条款不发生效力， 故对其答辩意见不予采信。根据《保险法》第六十六条的规定，责任保险的被保险
人因给第三者造成损害的保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，被保险人支付的仲裁 或者诉讼费用以及其他必要的、合理的费用，除合同另有约定外，由保险人承担。 本案王铁主张的鉴定费、诉讼费应由怀柔支公司负担。
北京市密云县人民法院依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、第二 十三条第一款、第六十六条之规定，作出如下判决：
被告中国人民财产保险股份有限公司北京市怀柔支公司给付原告王铁保险金一 万八千八百九十七元(于本判决生效之日起十日内付清)。
【法官后语】
关于受伤人员医疗费中的自费药部分(自费药是指国家基本医疗保险范围之外 的药品)以及鉴定费、诉讼费是否属于保险公司商业三者险赔付范围，一直以来是 机动车交通事故相关纠纷受伤人员、被保险人及保险公司争执的焦点，在审判实务 中也未形成一致意见，部分案件存在同种情况不同判决的现象，极大地影响了司法
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权威。那么,因交通事故受伤的人员因治伤发生的自费药医疗费以及因处理事故发 生的鉴定费、诉讼费，侵权人赔偿后，是否有权向商业三者险保险公司理赔呢?笔 者认为保险公司应予赔付上述费用。具体理由如下：
1. 从保险理论分析
保险是以签订保险合同的形式集中起保险费建立保险基金，用于补偿被保险人 因自然灾害或意外事故造成的经济损失，或对个人因死亡、伤残、疾病、年老、失 业等给付保险金的一种方法。参加保险的根本目的就在于当被保险人遭受保险责任 范围内的经济损失时，能够实现经济补偿。侵权损害赔偿的原则在于损失填补，而 保险也将损失赔偿原则作为订立合同的基本原则之一，即当保险标的遭受保险责任 范围内的损失时，保险人按照合同规定(如根据投保人的缴费情况确定的保险金 额，但不得高于实际损失),以货币形式赔偿被保险人所受的损失，或以实物赔偿 或修复原标的，无论哪种形式赔偿，尽量使被保险人在经济上恢复受损前同等状 态。保险的目的就是通过给予经济补偿或给付保险金，以保障被保险人生活稳定， 进而维护社会的稳定。此外，商业保险是以营利为目的，国家基本医疗保险则属于 社保保险，二者的性质与职能不同，从而导致两者的赔偿范围必然存在差异。
2. 从法理层面分析
公平原则是民法的基本原则之一，它要求当事人在从事民事活动中以公平、正 义观念指导自己的行为。《合同法》第三十九条规定，采用格式条款订立合同的， 提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务。因交通事故 受伤的人员就医治疗的目的是恢复到事故发生前的身体状态及劳动能力，而药物则 是帮助患者恢复的工具，只要是有助于伤情恢复的用药，不论是自费药还是国家基 本医疗保险范围内药物都应视为合理用药，保险公司均应赔付；更何况患者对医院 用药并没有决定权，仅仅以药物性质作为是否保险理赔的标准，而不考虑因病、因 伤施药的合理性是有失公平的，既不符合民法的公平原则，也不符合格式条款制定 者依据遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务的要求。
3. 从具体法律规定分析
众所周知，一般保险合同条款都是由保险人为重复使用事先拟定好的，被保险 人只能同意或不同意接受保险条款，而不能对保险条款与保险人进行协商或修改 因保险条款都是保险人事先拟定好的，保险合同又是典型的格式合同。依据《合同
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法》第三十九条之规定，采用格式条款订立合同的，应采取合理方式提请对方注意 免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。第四十条规 定，提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款 无效。
我国《保险法》第十七条也规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款 的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同 的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保 单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内 容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款 不产生效力。关于诉讼费和鉴定费，《保险法》第六十六条规定，贲任保险的被保 险人因给第三者造成损害的保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，被保险人支付的仲 裁或者诉讼费用以及其他必要的、合理的费用，除合同另有约定外，由保险人承 担。通过上述分析，保险合同相关条款被确认为无效的情况下，诉讼费、鉴定费按 保险法规定应由保险人承担。
编写人：北京市密云县人民法院 张维霞
