北京市怀柔区第六小学诉中国人民财产保险 股份有限公司北京市怀柔支公司保险合同案
【案件基本信息】
1.裁判书字号
北京市第二中级人民法院(2013)二中民终字第09038号民事判决书
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中国法院2015年度案例 ·保险纠纷
2. 案由：保险合同纠纷 3.当事人
原告(被上诉人):北京市怀柔区第六小学(以下简称第六小学)
被告(上诉人):中国人民财产保险股份有限公司北京市怀柔支公司(以下简 称人保怀柔公司)
【基本案情】
2012年7月18日，第六小学校长王元驾驶投保车辆行驶至怀柔区南大街停靠 马路，坐在后排左侧的乘客开启左后侧车门时，将从后方骑电动车的第三人褚国柱 碰倒。此次事故经北京市公安局怀柔分局交通支队处理，认定第六小学车辆驾驶人 王元负全部责任，褚国柱无责任。事故发生后，第六小学已垫付了褚国柱住院期间 的医疗费45003.77元，护理费9660元，固定支具费1200元，汽车修理费600元， 电动车修理费1100元，共计57563.77元。因与人保怀柔公司理赔协商不成，第六 小学诉至法院。庭审中，人保怀柔公司提出保险合同中约定了“保险人按照国家基 本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”,认为医保外用药不予理赔，要求核 减非医保费用6021.97元，第六小学表示保险公司没有明确告知免赔条款，不同意 核减非医保费用。
【案件焦点】
保险合同中约定“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金 额”的条款是否有效。
【法院裁判要旨】
北京市怀柔区人民法院经审理认为：第六小学与人保怀柔公司签订的机动车辆 保险合同系双方当事人真实意思表示，且不违反法律法规的强制性规定，故合法有 效，双方均应遵照执行。2012年7月18日，保险车辆发生交通事故，该事故发生 在保险期间，第六小学为此支付的合理费用，人保怀柔公司应在保险限额范围内按 照约定予以赔付。对于第六小学主张的护理费9660元，固定支具费1200元，汽车 修理费600元，电动车修理费1100元，人保怀柔公司认可，该院不持异议。第六 小学在褚国柱住院期间支付住院医疗费45003.77元，虽然人保怀柔公司认为其中
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应扣除由患者自负的部分，但人保怀柔公司未能充分证明其对免责条款的概念、内 容、法律后果进行了口头或书面的明确说明，且医疗费45003.77元系褚国柱医疗 过程中的实际支出，并无不合理成分，故人保怀柔公司应予理赔。
北京市怀柔区人民法院依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第 二十三条之规定，作出如下判决：
一 、人保怀柔公司于判决生效后10日内赔付第六小学住院医疗费45003.77 元，护理费9660元，固定支具费1200元，汽车修理费600元，电动车修理费1100 元，以上共计57563.77元。
二 、驳回第六小学其他诉讼请求。
人保怀柔公司持原审答辩意见提起上诉。北京市第二中级人民法院经审理认 为：人保怀柔公司提供了有第六小学盖章的投保单，欲证明其就免责条款履行了明 确说明义务，但该投保单中并没有对“国家基本医疗保险标准”的含义作出明确解 释，且根据人保怀柔公司在庭审中的陈述，人保怀柔公司在投保时只是对第六小学 提出疑问的条款进行解释和说明，而未就免责条款主动向第六小学履行明确说明义 务，现第六小学否认人保怀柔公司就涉案免责条款进行了明确说明，人保怀柔公司 也无其他证据证明其履行了明确说明义务，故据此认定保险合同中按照国家基本医 疗保险标准核定医疗费用的赔偿条款对第六小学不产生效力，人保怀柔公司应就涉 案非医保费用6021.97元向第六小学承担赔付责任。
北京市第二中级人民法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条 第一款第(一)项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
【法官后语】
1.何为“明确说明义务”
《保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保 险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人 注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作 .提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”由此可见，只要是在保险条款中涉及 免除保险人任何责任的条款，保险人在依法提示的前提下，均应依法向投保人或被
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保险人作出明确说明。
《最高人民法院关于适用(中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》 第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、 比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条 第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”本案中，双方的争议焦点是保险合同 中的医保条款，即“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金 额”的约定是否有效。而所谓“国家基本医疗保险”,是为补偿劳动者因疾病风险 造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度，旨在通过用人单位和个 人缴费建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机 构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。 为了控制医疗保险药品费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品的使用范围。故 “保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”的约定实际上限 制了理赔范围，将非医保费用排除在外，这是一条限制赔偿金条款，减轻了保险人 的责任，保险人应对该条款向投保人作出明确说明，且应当由保险人提供其已对该 免责条款作出明确说明的相关证据。
2.明确说明方式的认定
在保险实践过程中，保险人通常采取两种常见说明方式：一是在保单中将有关 条款采用黑体加粗的方式表示；二是采用“格式说明条款”的方式，此“格式说 明条款”指保险人在投保单中引入“投保人声明”的设计，要求投保人签字确认 保险人已履行了说明义务，本案中，人保怀柔公司即采用了此种方式，并以此主张 其履行了明确说明义务。
而根据最高人民法院关于对《保险法》第十七条规定的“明确说明”应如何 理解的问题的答复，可知保险人要对免责条款的概念、内容、法律后果进行口头 或书面明确说明。只有具备以下三个条件，才能认定保险人履行了明确说明义 务：(1)保险人是否在免责条款之外以书面等形式专门对免责条款进行了说明； (2)保险人说明的内容是否清楚完整；(3)投保人是否已清楚免责条款的概念、 内容及法律后果。
本案中，人保怀柔公司仅提供了有第六小学盖章的投保单，欲证明其就免责条 款履行了明确说明义务，虽然投保单上列有“保险人已向本人详细解释责任免除条
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款的内容，本人已了解责任免除条款的内容”这样的声明，但该投保单中并没有对 “国家基本医疗保险标准”的含义作出明确解释，且根据人保怀柔公司在庭审中的 陈述，其只是针对第六小学提出疑问的条款进行解释和说明，而未就免责条款主动 向第六小学履行明确说明义务，故不能证明人保怀柔公司就保险合同中免除保险人 责任的条款尽到了明确说明义务，由此导致该条款对投保人不产生效力。
编写人：北京市第二中级人民法院卓燕平
