——仇某诉财保济南分公司保险合同案【案件基本信息】
1.裁判书字号
山东省济南市中级人民法院(2019)鲁01民终10882号民事判决书
2.案由：保险合同纠纷
140 中国法院2021年度案例 ·保险纠纷
3.当事人
原告(被上诉人):仇某
被告(上诉人):财保济南分公司
【基本案情】
2017年9月1日，仇某在济南市某中学上学期间，经由学校向财保济南分公司交 纳保费60元，投保“状元乐”学生、幼儿意外伤害保险(2011),具体包括意外伤害 保险、附加突发急性病身故保险、住院医疗保险、意外伤害医疗保险，其中住院医疗 保险的保险金额为40000元，保险期限自2017年9月1日起至2018年8月31日止。
2018年7月25日至8月6日，仇某因气胸在山东省某医院住院治疗，共花费 医疗费31354.11元，扣除医疗报销后，个人支付19685.57元。
2018年8月6日，仇某向财保济南分公司申请理赔，财保济南分公司于2018 年10月15日作出意健险案件理赔决定通知书，决定对仇某的申请不予给付保险 金，理由是本次住院医疗属于治疗既往症，未构成保险责任。仇某为维护其合法权 益诉至法院，要求判令财保济南分公司支付保险赔偿金19685.57元。
另外，因仇某另在中国人寿保险股份有限公司济南市分公司投保国寿长久呵护 住院费用补偿医疗保险，该保险公司已向其给付保险金5000元。
【案件焦点】
财保济南分公司是否负有理赔义务。
【法院裁判要旨】
山东省济南市章丘区人民法院经审理认为：仇某向财保济南分公司交纳保险 费，财保济南分公司接受其投保，双方之间保险合同已成立并生效。第一，关于理 赔义务，财保济南分公司辩称仇某系治疗既往症，依据保险条款第五条第六项“治 疗既往症……发生的费用”,仇某此次住院系治疗既往症，属责任免除情形，因此 不予理赔；仇某称涉案保险系在学校投保的，至今未见到保险单和保险条款。《中 华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条 款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起 投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说
二、人身保险纠纷 141
明；未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用〈中华 人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十三条规定，保险人对其履行了明 确说明义务负举证责任。在诉讼过程中，财保济南分公司未提交证据证实其已向投 保人履行提示和明确说明义务，因此，其所辩称的“治疗既往症”免责条款不生 效，财保济南分公司应依约向仇某理赔。第二，关于理赔金额，仇某提交的保险单 详细信息中显示住院医疗的保险金额为40000元，财保济南分公司提交的保险条款 第四条约定了医疗费用的免赔额及赔付比例。《最高人民法院关于适用〈中华人民 共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条规定，保险人提供的格式合同文本 中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责 任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。 具体到本案中，保险条款第四条的约定系免除和减轻保险人责任的条款，保险人应 向投保人作出提示及明确说明，但财保济南分公司未能举证证明其履行了该义务， 因此该条款亦不生效，财保济南分公司应在保险单载明的保险金额内赔付。
综合分析涉案保险合同的性质，涉案医疗保险合同属补偿性保险合同，应当适 用损失补偿原则，即因同一保险事故被保险人要求各保险人支付的保险金超过实际 发生的医疗费用的，人民法院不予支持。仇某的诉讼请求中包含了其已在中国人寿 保险股份有限公司济南市分公司就同一笔医疗费用获得的理赔款5000元，法院适 用损失补偿原则将该部分理赔款从仇某所诉数额中进行了扣除，故财保济南分公司 应理赔金额为14685.57元(19685.57元-5000元)。
山东省济南市章丘区人民法院依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七 条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》 第九条、第十三条规定，作出如下判决：
一、财保济南分公司于本判决生效之日起十日内给付仇某保险金14685.57元；
二、驳回仇某的其他诉讼请求。
财保济南分公司不服，提起上诉。山东省济南市中级人民法院经审理认为：财 保济南分公司明确其主张拒绝赔偿的理由是仇某未履行如实告知义务。财保济南分 公司未有证据证明仇某投保时，其向仇某或向仇某的监护人进行了询问。虽然《中 华人民共和国保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保 险人的有关情况提出询问的，投保人应如实告知，但投保人告知的义务限于保险人
142 中国法院2021年度案例 ·保险纠纷
询问的范围和内容。财保济南分公司未有证据证明仇某投保时，其向仇某或向仇某 监护人进行了询问，故仇某或其监护人不负有如实告知的义务。财保济南分公司以 此为由拒绝赔偿，证据不充分。
山东省济南市中级人民法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十 条第一款第一项规定，作出如下判决：
驳回上诉，维持原判。
【法官后语】
损失补偿原则是指保险事故造成保险标的毁损，被保险人遭受经济损失，保险 人给予被保险人经济赔偿，赔偿的标准恰好能填补被保险人遭受保险事故的经济损 失。在损失补偿原则下，保险的目的在于补偿被保险人因保险事故造成的实际损 失。因此，被保险人可获得的补偿以其保险标的在经济上恢复到保险事故发生之前 的状态为限，而不是让被保险人获得多于或少于损失的补偿，尤其是不能让被保险 人通过保险获得额外的收益。这个原则主要是为了维护保险双方的利益，从而防止 道德风险的发生，防止被保险人因保险而获取不当利益。
随着社会经济的发展，保险行业推出的保险产品日益增多，人民群众投保意识 也逐渐增强，现实中出现重复投保的现象。《中华人民共和国保险法》第五十六条 规定，重复保险的投保人应当将重复保险的有关情况通知各保险人。重复保险的各 保险人赔偿保险金的总和不得超过保险价值。除合同另有约定外，各保险人按照其 保险金额与保险金额总和的比例承担赔偿保险金的责任。该条规定就是损失补偿原 则在财产保险合同中的体现，即各保险人赔偿保险金的总和不得超过保险价值。
大多数的财产保险合同都适用损失补偿原则，但损失补偿原则并不是财产保险 合同的特有原则。保险合同按保险标的不同划分为财产保险合同和人身保险合同， 而人身保险合同按照合同的经济性质不同又划分为补偿性合同和给付性合同(定额 合同),补偿性合同大多表现为医疗保险合同，此类保险系根据被保险人实际的医 疗费用支出，按照合同约定的标准来确定保险金数额的医疗保险，给付金额不得超 过被保险人实际发生的医疗费用金额，这便是损失补偿原则在人身保险合同中的适 用，这一点在中国保监会《健康保险管理办法》第四条规定中有体现，即“费用 补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额”。
二、人身保险纠纷
143
因此，损失补偿原则虽主要适用于财产保险合同，但也适用于部分人身保险合 同，尤其是医疗保险合同。在审判实践中，不能简单地按照人身保险和财产保险进 行分类，将损失补偿原则机械地理解为财产保险合同的特有原则而将人身保险中的 健康保险等排除在外，应当根据保险合同的性质以及保险合同的约定进行综合分 析，来判断涉案保险合同是否属补偿性保险合同。如属补偿性保险合同，被保险人 要求各保险人支付的保险金超过实际发生的医疗费用的，人民法院不予支持。
在此也提醒广大消费者，在购买医疗保险时首先应区分医疗保险的性质，看是 否属费用补偿性医疗保险，避免重复购买。
编写人：山东省济南市章丘区人民法院 路瑛
