— — 彭某诉光大保险重庆分公司保险合同案【案件基本信息】
1.裁判书字号
重庆市第一中级人民法院(2019)渝01民终6932号民事判决书
2.案由：保险合同纠纷
3. 当事人
原告(被上诉人):彭某
被告(上诉人):光大保险重庆分公司 第三人：渝海公司
【基本案情】
2017年11月17日，投保人渝海公司向光大保险重庆分公司提交《光大永明团 体建筑工程险投保单》就渝海公司承接的工程投保的险种及保险金额予以约定，并 特别约定了意外残疾评残标准及对应的赔付比例，意外身故需提供区县级以上建委 安全生产主管部门、安监局、公安局或派出所等政府部门出具的事故说明资料，发 生事故、残疾事故24小时内报案。当日，渝海公司向光大保险重庆分公司转账支 付保险费5800元。2017年11月30日，光大保险重庆分公司的工作人员在该投保 单(第一联：保险公司联)中的“核保意见”栏签署“同意”。2017年12月1日， 光大保险重庆分公司将前述5800元款项退还渝海公司，其后又将包括投保单在内 的投保资料退还渝海公司。
2017年11月26日，彭某在渝海公司承接的前述涉讼工程务工时发生事故，其 左手大拇指被搅拌机轧断，随即先后前往开州区第三人民医院和开州区人民医院就 医，并先后产生医药费750.86元和3753.16元。2018年4月20日，彭某委托重庆



二、人身保险纠纷 137

市万州司法鉴定所对其伤残等级进行鉴定，该鉴定机构按照《劳动能力鉴定 职 工工伤与职业病致残等级》鉴定标准于2018年5月8日出具《司法鉴定意见书》, 鉴定彭某所受伤害属八级伤残。
2016年至2017年，渝海公司与光大保险重庆分公司之间就数个建筑工程项目 发生多次团体建筑工程意外伤害保险业务往来，所形成的保险单中均有与本案投保 单中内容相同的特别约定条款。但同时，该期间内，光大保险重庆分公司承保的其 他主体投保的同类保险项目中亦存在与前述特别约定条款不同的情形。
【案件焦点】
1.渝海公司的投保项目是否符合承保条件；2.光大保险重庆分公司退回保险 费是否影响合同成立。
【法院裁判要旨】
重庆自由贸易试验区人民法院经审理认为：首先，根据《最高人民法院关于适 用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第四条的规定，核保期间发 生保险事故，保险人主张不符合承保条件的，应当承担举证责任。承保条件应采客 观评价标准，而非以保险人的主观陈述和其内部业务标准为依据。承保条件虽然也 会体现保险人的特定风险偏好，但如果其在保险合同订立前未以适当的方式将这些 主观条件进行对外公示，那么,在当事人对合同是否成立发生争议时，保险人不能 以此作为合理的抗辩事由。相反，保险人应当就案件所涉投保事实的客观承保条件 的具体构成及其判断的标准加以证明。其次，从光大保险重庆分公司既往承保的团 体建筑工程意外险业务来看，相关保险合同的特别约定条款既有与本案投保单中所 载内容相同的情形，也有相异的情形；在特别约定条款内容相同的情况下，其未举 证证明案涉投保项目的承保条件与双方在临近期间内发生的其他数笔交易之间有何 实质差异，故未完成证明案涉保险事项不符合承保条件的举证义务。最后，在满足 “接受了投保单”“收取了保险费”“符合承保条件”三个要件后，保险人即应对相 应保险事故承担保险责任，同时即应视为保险合同已经成立。不论保险人是否知晓 该保险事故的发生，其在保险事故发生后向投保人退回保险费的行为并不影响保险 合同的成立与生效，也不影响约定的保险责任的承担。
重庆自由贸易试验区人民法院依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十一



138 中国法院2021年度案例 ·保险纠纷

条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》 第四条，作出如下判决：
一 、光大保险重庆分公司于本判决生效之日起五日内支付彭某意外伤残保险金 150000元、意外医疗保险金4504.02元；
二、驳回彭某的其他诉讼请求。
二审法院同意一审法院裁判意见。

【法官后语】
《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)》 第四条设定了保险合同成立的特殊例外情形，但是，对于承保条件的判断标准问 题，司法解释并未明确规定，司法实践中也存在诸多争议。本案裁判提出了承保条 件认定的客观标准规则，对于类案审理具有参考和借鉴意义。
1.认定“符合承保条件”应采取客观标准规则
承保条件是指保险人据以决定是否接受投保人对特定保险产品的要约的审查规 则。实践中，保险人通常会预先制定统一的保险产品核保规则，设定具体的承保条 件和审查标准。这些规则和标准是保险人基于其风险偏好而形成的，体现了该保险 人的特定主观意图，因此可以称为承保条件判断的个别性规则或主观规则标准。但 是，随着保险行业的日益发展和成熟，对于市场上典型的保险产品，各保险机构对 投保人和被保险人的个体情况的审查判断内容已具有一定的共性，能够从中得出有 关核保和承保条件的惯例性的客观规则要素。司法解释基于权利义务相一致原则、 保险法最大诚信原则以及公平原则等综合考量，规定保险人对于核保“空白期”内 发生保险事故后，投保“符合承保条件”的，保险人即应承担保险责任。基于同样 的衡量准则，在承保条件的判断和认定上也应坚持客观标准的立场，以避免保险人 恶意逃避保险责任的情形发生。
2.交易习惯可作为客观可保条件的辅助判断因素
在保险行业，尤其是建筑工程团体保险领域，投保人一般为建筑工程的承包方 或劳务分包方，其与保险人之间往往会建立较为长期的稳定合作关系，并就团体保 险投保的条件和内容等形成一定的交易习惯。这些交易习惯通常可以作为识别保险 人针对同一保险产品在核保规则和风险控制等方面的偏好，进而可以成为认定某一




二、人身保险纠纷


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项具体投保是否符合承保条件的考虑因素。这类交易习惯虽然反映的主要是该特定 保险人对于承保条件构成的主观标准，但是，就投保人而言，其对于这些习惯性规 则也是预先明知的，因而已成为交易习惯的承保条件便具备了相对客观性，进而可 以成为认定是否“符合承保条件”的客观标准之一。不过，交易习惯的认定条件也 具有复杂性，在合同当事人之间发生的同种类交易频率较低的情形下，还是应当寻 求以行业通常标准作为判断依据，并由保险人承担举证责任。
3. 保险人在空白期内退还保险费不影响合同成立
从合同成立原理的角度分析，投保人向保险人提交投保单的行为构成要约，保 险人接受保险单以及保险费的行为是否构成承诺，则进一步取决于对承保条件的判 断结果。符合承保条件的，则构成承诺，保险合同自保险人收到保险费之日成立。 因此，只要投保人的投保客观上符合承保条件，在保险人进行核保的空白期内发生 保险事故的，保险合同即已依法成立，并对当事人产生约束力。保险人在保险合同 成立后又退还保险费的行为，并不会产生阻却合同成立或者解除合同的法律效果， 故也不影响投保人主张保险责任的请求权的行使。但是，尽管如此，基于诚信原则 和公平原则的考量，应当允许依法承担了保险责任的保险人再行向投保人主张给付 相应的保险费。
编写人：重庆两江新区人民法院(重庆自由贸易试验区人民法院) 肖明明