——王全福、王桂英诉中国人民财产保险股份有限公司 厦门市分公司保险合同案
【案件基本信息】
1.裁判书字号
福建省厦门市中级人民法院(2012)厦民终字第2723号民事判决书
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中国法院2014年度案例 ·保险纠纷
2.案由：保险合同纠纷 3.当事人
原告(被上诉人):王全福、王桂英
被告(上诉人):中国人民财产保险股份有限公司厦门市分公司
【基本案情】
2011年2月15日，福建发展高速公路股份有限公司驻厦门办事处(以下简称 高速公路厦门办事处)作为投保人，以王玮作为被保险人，向被告投保“团体意外 伤害保险”,保险金额为16万元。保险期间自2011年2月16日至2012年2月15 日止。保险条款约定被保险人在保险期间内遭受意外伤害，并因该意外伤害导致身 故的，保险人依保险金额给付身故保险金。保险条款对意外伤害进行了释义，即意 外伤害系指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因 致使被保险人身体受到的伤害。2011年6月20日，王玮在其宿舍卫生间死亡；公 安机关到现场进行勘查，法医对王玮进行了尸表检验。2011年6月22日，厦门市 公安局后溪派出所出具了死亡证明书，确认王玮“因意外死亡”。之后，原告向被 告申请索赔，被告予以拒赔，故原告诉至本院。
另，王玮死亡后，投保人向被告报案，被告于2011年6月21 日派员到了事发 地点。
原告王全福、王桂英认为，王玮的死亡属于保险事故，被告应支付保险金16 万元。被告人保公司认为，原告缺乏证据证明其系王玮的唯一合法继承人，故其起 诉不符合条件；且原告缺乏证据证明被保险人王玮的死亡属于意外伤害致死，故其 要求被告支付保险金缺乏依据，应予驳回。
【案件焦点】
王玮的死亡是否属于保险合同约定的保险事故。
【法院裁判要旨】
福建省厦门市思明区人民法院经审理认为：原告已提交了死亡证明书证明王玮 系意外死亡，其已完成了力所能及的初步证明义务，根据公平原则，应当认定原告 已完成了证明保险事故发生的举证责任。此时，被告应提供证据证明该事故不属于
一、人身保险 35
保险事故。但是被告却不能提供相应的证据证明王玮的死存在故意的或疾病的或非 外来的情形；故被告理应按照保险合同的约定支付保险金160000元，原告有权作 为死者王玮的合法继承人向被告主张保险金。
福建省厦门市思明区人民法院依据《中华人民共和国保险法》第二十三条、第 二十五之规定，作出如下判决：
被告中国人民财产保险股份有限公司厦门市分公司应于本判决生效之日起10 日内支付原告王全福、王桂英保险金160000元。
宣判后，上诉人人保公司不服提起上诉。福建省厦门市中级人民法院主持调 解，各方当事人自愿达成如下协议：
一 、中国人民财产保险股份有限公司厦门市分公司同意于本调解书签收之日起 十五日内支付王全福、王桂英128000元；若中国人民财产保险股份有限公司厦门 市分公司未按上述约定按时足额支付，王全福、王桂英有权按原审判决申请强制 执行；
二 、王全福、王桂英放弃其他诉讼请求，双方就本案项下纠纷一并解决，就本 案再无其他争议。
【法官后语】
本案的焦点在于被保险人的死亡是否在保险责任范围以内，而案件判决的关键 在于保险索赔纠纷中的证明责任分配。
保险索赔纠纷中的证明责任分配。
我国《保险法》第二十二条第一款规定：“保险事故发生后，按照保险合同请 求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供 其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”由 此可以看出，保险索赔纠纷中的证明责任分配属于特殊证明责任分配形式——举证 责任转换。这种举证责任的转换是指主张方只要完成‘法定’的举证责任之后，举 证责任就发生转移，这里的“法定”举证责任是实体法明确规定的初步举证责任， 而非完整的举证责任，当事人完成法律规定的举证责任之后，举证责任转移到了相 对方，而相对方的举证责任相对较重，若其未能完成证明将承担不利的诉讼后果， 这种举证责任的转移客观上有利于初步举证方。
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保险索赔中举证责任的特殊性基于保险责任的特殊性。保险责任是指保险人对 保险事故造成的财产损失承担的赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾 病或达到合同约定的年龄、期限等条件时的给付保险金责任。首先，保险的功能是 分散风险、补偿损失，是一种无过错责任，保险索赔方只需要证明在保险责任期间 内发生保险事故并造成保险标的损失，就完成了举证责任。其次，保险的对象是 “危险”,其发生与否、发生的时间及后果都具有偶然性，不能预见并难以避免，投 保的宗旨在于将风险从被保险人转移至保险人，要求被保险人对保险事故的发生承 担完整的举证责任，是为了解除保险人的赔偿责任。再次，由于保险具有专业性和 复杂性，保险人很大程度上控制和支配着作为非专业人士的被保险人所难以掌握的 专业知识，同时，保险合同的格式化也客观上有利于保险人，因此需要在索赔举证 中对被保险人加以倾斜，使索赔方只承担表面层次的举证责任，将较为深入的举证 责任分配给保险人，以达到利益平衡的效果。①
在索赔方进行了初步举证之后，保险人必须完成反证的责任才能够抗辩索赔主 张，具体包括两种情形：第一，索赔事故不属于保险事故；第二，索赔事故属于保 险事故但不在保险范围以内。后一种情形又包括事故中出现法定或约定保险责任免 除的情形。在本案中，保险条款约定被保险人在保险期间内遭受意外伤害，并因该 意外伤害导致身故的，保险人依保险金额给付身故保险金。因此，保险公司提出抗 辩必须提供相应的证据证明王玮的死存在故意的或疾病的或非外来的情形，但在其 提交的证据中，均未出现否定王玮的死是意外的情形，故被告提供的证据不能证明 其抗辩意见，其理应承担举证不能的法律后果。
编写人：福建省厦门市思明区人民法院林芳
