— — 李小平诉中国人寿保险股份有限公司茂名分公司 意外伤害保险合同案
【案件基本信息】
1. 裁判书字号
广东省茂名市中级人民法院(2012)茂中法民四终字第77号民事判决书
2.案由：意外伤害保险合同纠纷 3.当事人
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中国法院2014年度案例 ·保险纠纷
原告(上诉人):李小平
被告(被上诉人):中国人寿保险股份有限公司茂名分公司(以下简称人寿保 险分公司)
【基本案情】
2011年2月18日和2012年2月28日，被保险人张严颜向人寿保险公司购买 了两份意外伤害保险，保险单号分别为720444070183×××、720444070221×× ×,保险期限为一年，险种为：国寿综合意外伤害保险-意外伤害(保险金额 100000元)、国寿综合意外伤害保险-意外医疗(保险金额10000元)、国寿附加 绿舟意外住院定额给付医疗保险(保险金额3600),受益人为张严颜的母亲李小 平，受益份额100/100。保险单号为720444070183×××的意外伤害保险于2012年 2月17日到期，保险到期后，被保险人张严颜交付了续保保险费，保险期间自届满 的次日起延续有效一年。保险单所附《国寿综合意外伤害保险利益条款》第四条保 险责任约定，在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，本公司依下列约定给 付保险金：一、被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害身 故，本公司按本合同约定的意外伤害保险金额扣除已给付残疾保险金后的余额给付 身故保险金，本合同终止……;第十二条释义约定，意外伤害指遭受外来的、突发 的、非本意的、非疾病的客观事件致使身体受到伤害。2012年3月7日晚，被保险 人张严颜唱卡拉ok、喝啤酒、可乐后回家睡觉，次日凌晨被发现已死亡。2012年3 月8日早，李小平向人寿信宜支公司报案，该支公司强调要尸检并要请中山大学法 医鉴定中心专家作鉴定。2012年3月10日，李小平委托中山大学法医鉴定中心对 尸体进行了检验，并支付了尸检鉴定费9500元。2012年4月17日，中山大学法医 鉴定中心作出《司法鉴定意见书》分析说明张严颜在饮酒及重型颅脑损伤术后，符 合猝死的病理变化。《司法鉴定意见书》作出后，李小平向人寿保险公司提出索赔 申请，人寿保险公司于2012年4月28日作出《拒绝给付保险金通知书》,通知书 称：经核实，被保险人猝死，不符合意外死亡保险责任，保险公司不承担本次事故 的保险责任，合同终止。
【案件焦点】
被保险人张严颜猝死原因的证明责任应如何分配。
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【法院裁判要旨】
茂名市茂南区法院经审理认为：张严颜与人寿保险公司签订的保险合同是双方 当事人的真实意思表示，不违反法律法规的强制性规定，合法有效。张严颜依约交 纳了保险费，在其死亡后，李小平作为保险合同的受益人，在本案中享有保险金受 偿请求权。本案的争议焦点是被保险人张严颜的猝死是否属于意外伤害范围。本案 所涉保险合同中，“意外伤害”指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观 事件致使身体受到的伤害。本案中，通过中山大学法医鉴定中心对被保险人张严颜 的鉴定意见所进行的分析说明，被保险人张严颜的死亡可以排除机械性暴力作用致 死，即缺少致死的外来原因。因此，结合本案的证据分析，被保险人张严颜的死亡 不应属于保险合同约定的意外伤害致死。李小平认为被保险人张严颜的死亡符合保 险合同中保险责任的约定，应当对张严颜的死亡属于意外伤害致死负有举证责任， 因李小平未能提供证据证明被保险人张严颜的死亡属意外伤害致死，故李小平请求 人寿保险公司给付保险金的诉讼请求，依法无据，不予支持。
茂名市茂南区法院依照《中华人民共和国合同法》第一百二十五条、《中华人 民共和国保险法》第十三条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二 条的规定，作出如下判决：
驳回李小平的诉讼请求。
李小平以本案应由人寿保险公司承担举证责任提起上诉。广东省茂名市中级人 民法院经审理认为：中山大学法医鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》认定张严颜 属于猝死，但无法查明张严颜的死亡原因，即无法查明张严颜是否为疾病所导致， 该《司法鉴定意见书》排除机械性暴力作用致死，但无法排除所有的外来因素。根 据《中华人民共和国保险法》第二十一条及第二十二条第一款的规定，被保险人张 严颜死亡后，李小平已及时通知了人寿保险公司，并申请中山大学法医鉴定中心对 张严颜的死亡原因进行鉴定，李小平作为保险受益人履行了被保险人张严颜出险后 应尽的义务，并提供了相关证据。因此，李小平已完成了投保人、受益人应承担的 举证责任。根据《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款的规定，人寿保险公 司接到报案后，应及时履行勘查、核定等义务，核定张严颜的死亡原因。人寿保险 公司虽然认为张严颜的死亡属于免赔的范围，但其没有提供证据证实张严颜的死亡 是由于疾病、内在原因所导致，也没有申请司法鉴定机构对张严颜的死亡原因进行
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中国法院2014年度案例 ·保险纠纷
重新鉴定，且涉案保险合同也没有将猝死列为免赔条款范围内。因此，人寿保险公 司应承担举证不能的法律后果。原审判决适用法律错误，应予以纠正。
广东省茂名市中级人民法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十 三条第一款第(二)项的规定，作出如下判决：
一 、撤销茂名市茂南区人民法院(2012)茂南法民初字第1007号民事判决；
二、限中国人寿保险股份有限公司茂名分公司于本判决发生法律效力之日起10 日内赔付李小平保险金200000元及鉴定费9500元。
【法官后语】
保险事故发生后，在保险合同当事人之间，存在一个举证责任分配的问题。本 案争议的焦点并不是猝死是否属于意外伤害保险的责任范围，而在于猝死死因的证 明责任。
《民事诉讼法》第六十四条规定：“当事人对自己提出的主张，有责任提供证 据。”《保险法》第二十二条规定：“保险事故发生以后，按照保险合同请求保险人 赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提 供的与确认保险事故性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”投保人、被保 险人、受益人及保险公司均负有一定的证明责任，举证的第一阶段应由保险金请求 人(即投保人、被保险人或受益人)完成，且被举证责任是有限度的，即其“向 保险人提供其所能提供的与确认保险事故性质、原因、损失程度等有关的证明和资 料”后，便已视为完成了初步证明责任。本案中，被保险人张严颜猝死后，其保险 金请求人(受益人)李小平在第一时间通知了保险人，并依据保险人的意见申请了 司法鉴定和提供了《司法鉴定意见书》等证据，已经完成了其法律规定的初步证明 责任。
在这种情况下，举证进入第二阶段，保险人应根据已有证据作进一步调查，若 保险人在证明保险事故发生的原因和性质的过程中没有完全履行自己应担的证明责 任，则要承担举证不利的法律后果。本案中，保险人人寿保险公司接到受益人李小 平的通知和尸体解剖鉴定后，理应及时履行勘查、核定等义务，核实被保险人的死 亡原因，但保险人既没有提供证据证实被保险人的死亡是由于疾病、内在原因所导 致，也没有申请司法鉴定机构对被保险人的死亡原因进行重新鉴定，且涉案保险合
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同也没有将猝死列为免赔条款范围内，在最终没有证据证明或者不能排除被保险人 张严颜不是由于意外伤害死亡的情况下，人寿保险公司应承担举证不能的法律后 果，即赔付保险金。
此外，本案还涉及到格式条款中相关概念的理解与认定的问题。保险合同为格 式合同，由保险人即保险公司提供，其中一些相关的概念和释义由保险公司确定。 本案中，保险人对“意外伤害”的释义为遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病 的客观事件致使身体受到的伤害。而关于“猝死”,一般认为，其原因包括病理性 和非病理性两个方面。猝死只是一种死亡表现形式，而非死亡原因。导致猝死的原 因，可能是疾病，也有可能是非疾病，不能将猝死简单等同于疾病致死。本案中， 保险合同虽然没有对“猝死”进行定义和释义，但对免责条款进行了约定，对 “意外伤害”进行了定义，而非病理性的“猝死”并没有排斥在保险合同所定义的 “意外伤害”的内涵和外延之外。保险条款中“意外伤害”的释义存在瑕疵，对非 病理性猝死是否属于意外伤害未作出界定。而保险合同属于格式合同，当保险合同 出现两种不同的解释时，法院应作出不利于保险公司的解释。本案中的保险人人寿 保险茂名公司认为被保险人张严颜猝死是自身疾病引起，不属于意外伤害的抗辩理 由是不成立的。
编写人：广东省茂名市中级人民法院王宇庆 邹辉球陈朝通
