— — 李云泽诉美国友邦保险有限公司北京分公司人身保险合同案
【案件基本信息】
1. 裁判书字号
北京市第二中级人民法院(2012)二中民终字第10249号民事判决书
2.案由：人身保险合同纠纷
3. 当事人
原告：李云泽
被告：美国友邦保险有限公司北京分公司

【基本案情】
李云泽持有《保险代理从业人员资格证》,是友邦公司保险营销员。2011年5月 17日，李云泽作为投保人及被保险人填写了《个人人身保险投保单》,向友邦公司投 保全佑一生“五合一”疾病保险，在合同上“是否患有甲状腺或甲状旁腺机能亢进 或减退等”一项选择了“否”。同日，友邦公司签发了《保险单》,保险单载明合同




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中国法院2014年度案例 ·保险纠纷


生效日为2011年5月17日；投保人、被保险人李云泽；保险品种全佑一生“五合 一”疾病保险。李云泽在《人身保险投保提示书》上签名，并表示已经认真阅读并 理解了提示书上有关保险合同效力、双方权利义务、免责条款提示等内容。7月27 日，李云泽曾到北京协议医院进行检查，协和医院的病案记录记载：甲状腺结节半 年，甲状腺大，未见明显结节，做B 超检查。8月16日，李云泽在北京同仁医院住院 接受治疗，B 超甲状腺偏左侧结节，性质待查，不排除微小癌，出院时诊断为甲状腺 癌。9月29日，李云泽向友邦公司提交了《保险金给付申请书》,10月21日，友邦 公司向李云泽出具了《批准赔偿通知书》,同意对李云泽赔付全佑一生“五合一”疾 病保险金12万元。10月24日，友邦公司向李云泽出具了《批准赔偿通知书》,对李 云泽的索赔申请，友邦公司做出如下赔付，附加添益收入保障保险住院给付，批准金 额为400元，附加添益B 款住院费用补偿医疗保险，批准金额5000元，附加添益B 款手术费补偿医疗保险，批准金额4483.46元，合计9883.46元。后，友邦公司向李
云泽支付9883.46元的保险金，其余未付。11月11日，李云泽向友邦公司出具情况 说明称：本人对甲状腺结节没有重视，不是投保和理赔时故意未告知，本人同意扣除 9883.46元，希望申请退还保费。12月12日，友邦公司出具《不予赔偿通知书》,对 李云泽的索赔申请不予赔偿，原因是：“李云泽2011年7月27日在协和医院门诊病历 显示，甲状腺结节半年，友邦公司在理赔过程中发现李云泽既往上述病史，李云泽投 保时未告知，此项重要健康信息对本公司当时核保决定构成了实质性的影响，经重新 核保，根据保险法及相关合同约定，予自生效日2011年5月17日起解除本合同退还 保险费处理。”退费冲抵本保险合同下住院理赔款，该住院理赔款总计9883.46元， 本案退还的保险费冲抵2600元，剩余赔偿款7283.46元请交回。

【案件焦点】
保险公司是否尽到对合同条款的解释说明义务；李云泽是否尽到如实告知健康 状况的义务。
【法院裁判要旨】
本案中，友邦公司在合同中通过书面的方式向投保人说明了保险条款，在《个 人人身保险投保单》中单独用方框框起一个区域，要求投保人阅读保险条款，并要 求投保人签名确认；通过《客户回执》要求投保人认真阅读并理解保险合同文本，




一、人身保险 13

并要求投保人签名确认，且李云泽具备《保险代理从业人员资格证》,较普通公众 对保险法及保险条款了解更加全面具体，其同时作为保险营销员及投保人向友邦公 司购买保险，现又以投保人未履行明确说明义务，要求确认相关的格式条款无效的 意见，缺乏事实依据，法院不予采信。
2011年7月27日，李云泽到协和医院就诊时称甲状腺结节半年，但在2011年 5月17日友邦公司向李云泽询问是否存在甲状腺机能亢进或者减退时，李云泽并未 向友邦公司如实告知甲状腺结节的情况。故法院认定李云泽对友邦公司询问，未如 实告知自己的健康状况。
投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保 险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当 退还保险费。按照李云泽出具的情况说明及友邦公司出具的《不予赔偿通知书》的 内容，双方认可李云泽系因重大过失未履行如实告知义务，故李云泽退还保险金时 应将保费扣除，在扣除后李云泽应向友邦公司返还保险金7283.46元。
北京市朝阳区人民法院依照《中华人民共和国保险法》第十六条第一、二、 三、五款之规定，判决如下：
一 、李云泽于本判决生效之日起七日内向美国友邦保险有限公司北京分公司返 还保险金7283.43元；
二 、驳回美国友邦保险有限公司北京分公司的其他反诉请求；
三、驳回李云泽的诉讼请求。 二审维持原判。
【法官后语】
本案中，两级法院均认定李云泽投保时未对自己有“甲状腺结节”尽到如实告 知之义务。但是，如果考虑到李云泽保险从业人员的特殊身份，却令人不得不思考 一个问题，保险人未尽到解释说明义务，其责任在何种情况下可以减轻甚至免除。
《保险法》第十七条规定了保险人对格式条款的解释说明义务。实践中，该条 多被解释为对处于“优势地位”的保险公司的限制，即通过设立义务的形式对采用 格式条款形成的“不公平”作出矫正。但是该条没有“但书”,即导致只要保险人 未尽到解释说明之义务，合同条款就有被认定无效之虞。笔者认为稍欠妥当。




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从立法原意看，《保险法》第十七条意在保证保险合同之公平，不在为保险公 司加设“绝对义务”。该条要求在采用格式条款时，保险人应向投保人充分披露信 息，其目的在于确保双方的信息对称，并保障投保人的知情权及选择权。
从实施结果看，《保险法》第十七条能达到的理想状态就是，投保人对于格式 合同有着充分且正确的理解。本案中，李云泽本身就是经历过保险业考试、具备保 险业从业资格的专业的保险产品销售人员，不难推定她对于保险合同的条款是完全 理解的。即在保险合同签订之前，由于信息不对称导致的“不平等”状态根本不存 在，保险人即使未履行解释说明义务也不会使投保人陷入不利境地，对于合同的签 订以及履行也不产生实质性的影响，因此就不必然导致格式条款无效的后果。
笔者认为，在上述类似的特殊情况下，对保险人未履行解释说明义务所需承担的 责任应根据实际情况予以减轻或者免除。保险人未依法履行义务，不必然导致合同条 款无效，可以以降低保险费率、退还保险费等作为承担法律责任的方式。当然，在立 法技术层面，对于投保人的知识类型、教育程度、责任减免比例等难以确定具体的对 应关系及数据。故笔者的建议是，《保险法》应对第十七条进行但书，具体的裁判标 准(有证据证明的某些因素，例如主观过错、当事人教育背景、历史经历等对其理解 合同条款的影响)应在法官自由裁量权内，法官应当综合全案进行审查。
编写人：北京市朝阳区人民法院程惠炳