——王松华诉中国平安财产保险股份有限公司沧州中心支公司意外伤害保险合同案
【案件基本信息】
1.裁判书字号
河北省沧州市中级人民法院（2015）沧民终字第2714号民事判决书
2.案由：意外伤害保险合同纠纷
3.当事人
原告（被上诉人）：王松华
被告（上诉人）：中国平安财产保险股份有限公司沧州中心支公司（简
称平安沧州支公司）
【基本案情】
2012年12月4日，原告王松华在被告公司投保平安道路交通事故意外伤害保险一份，
投保两个险种，一种为意外伤害身故和残疾，一种为意外伤害医疗，投保期限均为12个
月，保险费分别为100元和20元，保险金额分别为60000元和10000元。2013年10月2日，原
告驾驶轿车发生交通事故，支出医疗费51796元，二次手术费需8000元，已得到事故对方
保险公司赔偿10000元+17669元，尚余32172元；另原告经司法鉴定，构成九级伤残。原
告诉请被告赔偿保险赔偿金70000元并负担诉讼费用。
【案件焦点】
1.保险合同中的格式条款，被告是否向原告做出明确说明？2.该条款对原
告有无拘束力？
【法院裁判要旨】
河北省河间市人民法院经审理认为：原告在被告处投保平安道路交通事
故意外伤害保险，有原告提交的保险单证实，且被告对此亦无异议，双方存
在合法有效的保险合同关系，被告在原告发生保险事故后应根据保险合同履
行给付保险金的义务。原告的伤残等级是经过有资质的专业鉴定机构做出的
权威认定，应予认定。被告向本案提交的平安道路交通事故意外伤害保险条
款，原告称没有见过，被告也未提交任何证据证实其已针对该条款向原告进
行了提示和明确说明，故根据《中华人民共和国保险法》第十七条以及《最
高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第
九条的规定，该条款对原告不产生效力，被告主张原告不构成条款约定的伤
残程度且应依照比例赔付的主张，不应得到支持。根据双方的保险合同约
定，本次事故造成原告受伤致残，医疗费超出保险限额，被告应向原告支付
医疗保险金10000元；原告构成九级伤残，被告应支付残疾保险金60000元，
共计70000元。依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国
保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若
干问题的解释（二）》第九条的规定，做出如下判决：
一、被告中国平安财产保险股份有限公司沧州中心支公司于本判决发生
法律效力之日起十日内给付原告王松华保险金70000元。
二、如未按本判决书指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华
人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的
债务利息。
三、诉讼费1550元，由被告负担。
平安沧州支公司提起上诉，沧州市中级人民法院经审理，确认一审法院
认定的事实和证据。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一
款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
【法官后语】
本案案由是意外伤害保险合同纠纷，保险人在签订保险合同时，向被保险人提供的是
自己拟制的保险合同，保险人是否就有关合同条款向被保险人进行了明确说明，是否保障
了被保险人关于自己切身利益相关条款内容的知情权是本案审查的关键。
《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式
条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的
内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单
或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头
形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”另《最高
人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规
定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给
付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保
险人责任的条款’。”本案中，上诉人主张按其制定的伤残等级评定标准和赔偿比例进行赔
偿，属于免除保险人责任的条款，如果没有向被保险人进行提示和明确说明，该条款不产
生法律效力。因上诉人未提供证据证实其对该保险条款向被上诉人进行了提示和明确说明
义务，且被上诉人称其从未见过该条款，故该条款对被上诉人不发生法律效力。所以，上
诉人主张按其规定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》确定伤残和按比例赔付，
没有法律依据，其主张不能得到支持。
本案的裁判结果给我们以下启示：
1.作为保险人应完善相应的告知手续，对相应的条款内容，特别是有关责任免除条
款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，一定要认真
翔实地告知被保险人，在被保险人详细了解后，让被保险人亲自在告知说明后签字确认，
证实自己履行了相应的明确说明义务，以便在以后的理赔或诉讼中首先做到有据可依。
2.作为被保险人在签订保险合同时，一定要详细了解保险合同内容，特别是有关自己
切身利益的条款，要认真阅读了解，在充分明知的情况下，认真考虑得失利害关系的前提
下，再在保险合同上签字。
3.作为合同的双方当事人都应该本着诚信原则进行理赔和索赔。保险人对于自己免除
责任等条款一定要让被保险人明知，不能故意隐瞒或有意回避，要保障被保险人的知情
权。被保险人一定要自担一定的保险风险，在合同约定且自己明知的情况下，应按约定索
赔，不要造成不必要的索赔纠纷。
编写人：河北省河间市人民法院 王杰
