——余俊伟诉中国人民人寿保险股份有限公司深圳市分公司保险合 同案
【案件基本信息】 1.裁判书字号
江苏省无锡市中级人民法院(2016)苏02民终4756号民事判决书 2.案由:保险合同纠纷
3.当事人
原告(被上诉人):余俊伟





被告(上诉人):中国人民人寿保险股份有限公司深圳市分公司(以下 简称人寿保险深圳市分公司)
【基本案情】
2013年1月,华润公司为公司员工余俊伟向人寿保险深圳市分公司投 保了人寿团体意外伤害保险、人寿附加意外伤害团体医疗保险、人寿附 加住院团体医疗保险等保险。保险期间为2013年1月1日0时起至2013
年12月31日24时止,其中人寿团体意外伤害保险最高赔偿金额为20万元, 六级伤残赔偿额为最高赔偿金额的50%。保险合同还约定:自保险事故发 生,被保险人受意外伤害,应该在治疗结束后进行残疾等级鉴定,如果自 被保险人受意外伤害或患病之日起180日内,治疗仍未能结束,按第180日 的身体情况进行鉴定。保险的诉讼时效期间为二年。
2013年10月20日,余俊伟在工作期间发生工伤事故,其左眼被灼伤。 后经无锡市第二人民医院多次治疗,于2015年5月进行了左眼球摘除及眼 座植入手术, 2015年6月1日办理出院。其间,华润公司于2014年5月19日 代余俊伟向人寿保险深圳市分公司申请理赔了医疗保险金,人寿保险深 圳市分公司于同年6月进行了理赔。2016年1月12日,经无锡市人力资源 和社会保障局工伤鉴定,认定余俊伟构成六级伤残。据此,余俊伟向人寿 保险深圳市分公司提出理赔申请,要求按最高赔偿额20万元的50%即10万 元,予以理赔。人寿保险深圳市分公司以余俊伟超过理赔期限为由拒绝 赔偿。
【案件焦点】
人寿保险深圳市分公司可否因余俊伟伤残鉴定时间超出“意外伤害 发生之日起180日”而免赔。
【法院裁判要旨】
无锡市梁溪区人民法院经审理认为:余俊伟与人寿保险深圳市分公





司之间的保险合同关系依法成立、有效。余俊伟在保险期间发生工伤事 故造成六级伤残,人寿保险深圳市分公司依约应承担赔付余俊伟10万元 保险金的民事责任。余俊伟在手术后并未超出180天即申请了工伤鉴定, 且没有证据证明延后鉴定提高了伤残等级,故对人寿保险深圳市分公司 关于工伤鉴定超出180天违反合同约定的抗辩意见,不予采纳。医疗期间 应是保险理赔诉讼时效期间的除外期间,扣除医疗期间,余俊伟的诉请并 未超过二年,故对人寿保险深圳市分公司关于余俊伟诉讼请求已经超过 诉讼时效期间的抗辩意见,不予采纳。余俊伟的上述诉请,证据充分,予 以支持。
无锡市梁溪区人民法院依照《中华人民共和国保险法》第十条、第 十二条、第十四条、第三十条之规定,判决如下:
人寿保险深圳市分公司于判决生效之日起10日内支付余俊伟保险赔 偿金10万元。
人寿保险深圳市分公司持原审答辩意见提起上诉。无锡市中级人民 法院经审理认为:保险条款对鉴定时间设限的初衷是为督促被保险人积 极治疗并排除被保险人构成伤残是因保险事故之外的其他原因导致的可 能性,同时也便于及时确定保险人的赔偿责任。余俊伟发生工伤事故后 一直在医院接受治疗,于症状及体征达到相对稳定时及时进行了伤残鉴 定,并无证据证明其存在懈怠治疗或拖延鉴定的情形,亦无证据证明超过 180天后所做的鉴定提高了伤残等级。因此,人寿保险深圳市分公司仍应 承担残疾保险金理赔责任,不因伤残鉴定超过意外伤害发生之日起180天 而免责。
无锡市中级人民法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七 十条第一款第(一)项的规定,作出判决:
驳回上诉,维持原判。





【法官后语】
本案争议的核心问题在于当被保险人进行伤残鉴定时间超出合同约 定的“意外伤害发生之日起180日”,保险公司可否当然否定鉴定结论的 效力并据此免赔。
1.伤残鉴定时间超出合同约定的180日不属于保险免责事由

免责条款是合同中双方当事人在订立合同或格式合同提供者提供格 式合同时,为免除或限制一方或者双方当事人责任而设立的条款。鉴于 免责条款的目的是减轻甚至免除合同一方或双方的民事责任,该条款的 表述必须明确具体,不能有其他解读。本案中,保险合同限定被保险人在 受伤或患病之日起180日内进行伤残鉴定,仅是对余俊伟在发生保险事故 后需要启动伤残鉴定的时间进行了预先合理的约束,至于超出上述180日 后进行伤残鉴定所得出的鉴定结论效力如何双方未有明确约定,故该条 款并不符合免责条款的形式要件。另外,《最高人民法院关于适用〈中 华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条第一款将保险合同 中的免责条款定义为“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、 免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条
款”。据此,保险人的免责条款所追求的基本目标应直接指向最终的保 险理赔比例,而本案保险合同对于伤残鉴定时间的限定和约束并未直接 对应保险人赔付比例的减少或免除。因此,即使余俊伟实际进行伤残鉴 定的时间超出了合同约定的意外伤害发生之日起的180日,该鉴定结论也 并非一定不能作为保险理赔的依据,保险公司亦不可因此而必然免责。
2.保险合同将伤残鉴定时间限定于180日的目的
目前,我国保险公司的保险条款中,凡因意外伤害涉及伤残鉴定的, 均对伤残鉴定设置了180日的时限。既然该条款并不属于免责事由,那么 保险合同中为何还要对伤残鉴定的时间设限呢?参照《人体损伤程度鉴 定标准》第4.2条对鉴定时机的规定,伤残鉴定原则上应在临床治疗终结





或者伤情稳定后进行,以不同性质的损失作为鉴定依据的,治疗终结时间 不等。临床上常见的治疗终结时间为3~6个月。据此,保险合同对鉴定期 限作180日限定的初衷是保证伤残鉴定的时效性,一方面可督促被保险人 积极治疗并排除其他原因致残的可能性,另一方面也便于及时准确地评 定伤残等级,以确定保险人的赔偿责任。
3.法院应对伤残鉴定时间作实质性审查
虽然保险公司参照相关规定为伤残鉴定设置180日上限具备合理性, 但是该180日仅为一般标准。对于被保险人超出180日进行伤残鉴定的, 不应一律排除其鉴定结论的有效性,而应进行实质性审查。因为对于意 外事故所致的伤害,经过多长时间的治疗才能确定所遗留的功能障碍相 对永久固定或呈不可逆转从而达到伤残鉴定的最佳条件,是根据伤者的 病情并结合医院的诊断综合确定的。实践中,针对一些确须进行二次或 多次后续治疗的伤残者,如一律强制要求其在意外伤害发生后第180日即 进行伤残鉴定,不利于鉴定结论的客观准确性,也可能损害被保险人的利 益。因此,当被保险人有证据证明其在系统治疗后于症状、体征达到稳 定或功能障碍相对固定时及时进行了伤残鉴定,并无懈怠治疗或怠于鉴 定情形,且保险人亦无证据证明超出180日所做的鉴定提高了伤残等级
的,保险人仍应依据保险合同予以理赔。反之,对于已经治疗终结或具备 鉴定条件的被保险人,仍无故拖延鉴定的,也将因其怠于行使自己的权利 而承担于己不利的法律后果。
编写人:江苏省无锡市中级人民法院 杜凤君 孙宏