某诉保险公司意外伤害保险合同案
【案件基本信息】
1.裁判书字号
北京金融法院(2021)京74民终382号民事判决书
170 中国法院2023年度案例 ·保险纠纷
2.案由：意外伤害保险合同纠纷 3.当事人
原告(被上诉人):于某
被告(上诉人):保险公司
【基本案情】
傅某与于某系夫妻关系。2020年6月16日，于某作为投保人，在保险公 司投保了多倍保障重大疾病保险(A1 款),附加意外伤害保险。被保险人为傅 某，身故保险金受益人为于某。其中，附加意外伤害保险的保险金额为10万 元，保险期间为2020年6月17日至2021年6月16日。保险合同第七条第九项 约定责任免除：被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶 证的机动车期间被保险人身故的，本公司不承担保险责任。
2021年1月5日2时8分许，傅某驾驶电动三轮车撞到赵某某停放的轻型 厢式货车，致使傅某受伤，车辆损坏，傅某经医院抢救无效死亡。交通事故认 定书载明：经鉴定傅某的血液乙醇含量为256.97mg/100ml。此事故系傅某醉酒 驾驶电动三轮车未按操作规范安全驾驶及赵某某驾驶机动车违法停车妨碍其他 车辆通行共同造成，傅某负事故主要责任，赵某某负事故次要责任。
事故发生后，于某向保险公司申请理赔。2021年4月2日，保险公司以被 保险人醉酒驾驶电动三轮车未按操作规范安全驾驶，违反《中华人民共和国道 路交通安全法》规定，属于条款责任免除事项为由拒赔。于某遂向法院提起诉 讼，请求判令保险公司赔偿保险金10万元。
【案件焦点】
1.是否应根据格式条款不利解释原则将案涉电动三轮车解释为非机动车；
2.本案保险免责条款是否应予以适用。
【法院裁判要旨】
北京市延庆区人民法院经审理认为：于某与保险公司订立的保险合同，系
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双方当事人的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，应为合法 有效。当事人应当按照约定全面履行自己的义务。本案中，傅某意外身故的保 险事故发生在保险期间内，傅某去世后，身故保险金受益人于某有权按照保险 合同的约定主张保险赔偿金。关于案涉被保险人驾驶的电动三轮车是否能解释 为保险合同所约定的机动车的问题，电动三轮车是否属于机动车并无法律法规 的明确规定。实践中，当超出国家标准的电动车发生交通事故，交通管理部门 在处理时，为了客观厘清事故责任，准确确定赔偿比例，会对相关电动车的动 力、可承载质量等进行鉴定，对达到摩托车相关指标的电动车直接认定为机动 车，并按照法律法规对机动车的要求确定电动车车主的事故责任。交通管理部 门认定电动三轮车为机动车，只是作为事故责任认定及确定赔偿比例的依据， 推定事故中的电动车具有与机动车车主相同的作用力，从而在事故处理时赋予 车主与机动车相同的法律义务，并非对车辆属性作出的权威定性。在案涉保险 合同的保险条款未对“机动车”作出详细明确的解释和界定的情形下，对于保 险合同中“被保险人酒后驾驶机动车”中的“机动车”应当按照普通人的理解 和识别力判断，作出不利于格式条款提供方保险公司的解释，即具有通常的机 动车外观及动力和办理证照等准入审批义务的狭义的机动车，而不包括交通管 理部门在处理事故时认定为按机动车处理的超标电动车。故案涉电动三轮车不 属于保险合同免责条款约定的“机动车”,亦不存在保险合同免责条款约定的 “被保险人酒后驾驶机动车”的情形，保险公司作为保险人无权据此主张免赔， 应当按照保险合同约定赔付于某相应保险金。
北京市延庆区人民法院依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七 条、第三十条、第三十一条，《中华人民共和国道路交通安全法》第一百一十 九条规定，判决如下：
保险公司于判决生效后七日内支付于某保险金10万元。
保险公司不服，提起上诉。北京金融法院经审理认为：第一，关于是否应 根据格式条款不利解释原则将案涉电动三轮车解释为非机动车，道路交通安全 法第一百一十九条对“机动车”与“非机动车”进行了定义。机动车与非机动
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车的主要区分标准在于：机动车是以动力装置驱动或牵引，非机动车是以人力 或畜力驱动，例外情形是虽有动力装置驱动但设计最高时速、空车质量、外形 尺寸符合有关国家标准的残疾人机动轮椅车、电动自行车等交通工具应认定为 非机动车。于某辩称保险条款及条款释义只是对机动车进行了概念解释，社会 大众对于机动车的概念只能依据其日常生活经验作出判断。对此，法律用语系 立法者对一定社会生活经验的抽象与升华，系剔除个体理解差异而从一般理性 人角度进行的定义，在法律已对机动车作出定义的前提下，不应再采用笼统的 “普通人认识”解释。
依据前述分析，相关法律规范已对“机动车”的定义及认定标准作出了规 定。机动车的认定方法可区分为常规手段与技术手段，随着科技发展，判断新 类型车辆是否属于机动车往往需要借助技术手段结合法律规定标准予以认定。 据此，对于何谓机动车，在已存在法律规定的基础上，保险公司未单独在保险 合同条款中进行定义并无不妥；若保险合同双方对于机动车定义产生分歧，亦 应以法律规定为准；仅以保险公司系提供合同一方为由一律适用格式条款相关 规定，作不利于保险公司的解释，并不符合格式条款及不利解释原则的设立宗 旨，亦不利于保险分担社会风险作用的发挥和保险行业的发展。故对机动车的 认定系事实认定范畴，不属于格式条款中对法律责任承担与否或权利受限与否 的理解存在争议需要解释的内容，即对案涉电动三轮车能否认定为机动车，不 应视为“对格式条款的理解有争议”之情形。
第二，关于本案保险免责条款是否应予以适用，《最高人民法院关于适用 《中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十条规定：“保险人将 法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险 人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说 明义务为由主张该条款不成为合同内容的，人民法院不予支持。”本案中，经 公安局认定交通事故系傅某醉酒驾驶电动三轮车未按操作规范安全驾驶及赵某 某驾驶机动车违法停车妨碍其他车辆通行共同造成。而《保险条款》第七条第 九项约定被保险人酒后驾驶期间被保险人身故的，保险公司不承担保险责任。
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酒后驾驶机动车系法律禁止性规定情形，保险公司如将其作为保险合同免责条 款的免责事由，对该条款作出提示即可。就本案而言，对于双方争议的免责条 款，保险公司在签订合同时通过对免责条款予以加粗的方式进行了提示，并通 过客户投保声明的方式进行了免责说明，故应认定保险公司对争议的免责条款 完成了提示说明义务。
综上，被保险人傅某酒后驾驶电动三轮车，构成保险免责条款的约定条件， 保险公司不承担保险责任。
北京金融法院依据《中华人民共和国道路交通安全法》第一百一十九条、 《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项、《最高人民法院关 于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十条规定，判决 如下：
一、撤销一审判决；
二、驳回于某的诉讼请求。
【法官后语】
1.规则恪守——格式条款不利解释原则的精准适用
格式条款是社会经济发展的结果，是频繁交易的必然产物，具有定型化、 单方制定、不可协商的特点，其积极意义主要表现在节约交易成本、提高交易 效率。这是格式条款的生命力所在，也是格式条款被普遍使用的根源所在。对 于格式条款的提供者而言，还有增进交易安全、防范交易风险的作用。格式条 款的背后，是契约自由与公平正义的价值衡量，也充斥着经济学领域中效益与 公平的不休争论，其旨在对被动接受合同条款的一方予以特殊的保护。
《中华人民共和国民法典》第四百九十八条规定了格式条款解释的三条规 则：通常解释、不利解释、非格式条款优先。在对格式条款进行解释的过程中， 三种解释规则有先后顺序，应先适用通常解释规则，在通常解释规则的基础上 再适用不利解释规则。本条规定明确了不利解释规则的适用条件是对格式条款 有两种以上解释。不利解释原则的初衷是促进公平，所以对当事人之间的争议 作对格式条款提供者不利的解释，最终也应为了维护公平正义。
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于保险领域，保险合同由保险人提供格式条款而订立，为矫正双方当事人 缔约能力的不对称，法律对保险合同格式条款予以特别规制，其目的就是兼顾 契约自由与契约正义。《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人 提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合 同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的， 人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”《最高人民 法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十一条至 第十三条专门规定了保险人的提示与明确说明义务，并将该义务履行的举证责 任分配给了保险人，对投保人的保护可见一斑。
但适用前述规则的前提是双方当事人对合同条款的认识存在两种以上认识， 且不同认识均有相关依据，没有统一的权威规定或者解释能消解不同认识之间 的冲突，从而导致双方当事人各执一词。反之，若针对当事人争论的所谓“不 同认识”,法律早已有明确规定，自然应适用法律规定，采用法律规定的意旨 进行解释，统一当事人之间的“不同认识”,不存在适用格式条款不利解释原 则的空间。本案中，双方当事人对于“电动三轮车是否属于机动车”产生了认 识上的争议，但对于机动车概念，法律早已作了明确规定，应按照法律规定去 统一双方认识。实际上，该种情形下，双方当事人的“不同认识”不属于“对 格式条款的理解有争议”之情形，不属于适用格式条款不利解释原则语境下的 “不同认识”,或者说，此种情形下的“不同认识”是个伪命题，统一当事人之 间共同认识的方式应该是解读法律，让当事人理解法律规定的某一概念的内涵， 而不是罔顾法律明文规定，去顺应当事人的思路，针对所谓的“不同认识”, 去做格式条款的不利解释工作。
2. 规则之外的考量 社会风险分担理论与社会治理愿景
(1)从保险机制的设立宗旨看，保险的最大价值在于能实现社会风险分 担。保险的设立显然出于对社会稳定和对弱者进行帮助的考虑，同时矫正特定 领域双方当事人的不平等地位。顺应保险机制的底层逻辑，司法之所以关注保 险合同中的格式条款，并不是因为“偏重”保护投保人、被保险人、受益人的
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利益，而是希望通过司法的规范和引导功能，促使保险人拟定的保险条款越来 越公平、公开、透明，公平地确定双方的权利义务，妥当地履行提示和说明义 务，使投保人清楚明确地知晓哪些风险属于承保范围、哪些风险被排除在外。 司法过程中的这种考量，与保险监督管理机构对保险条款和保险费率的监督管 理以及保险行业协会开展的自律管理目标一致，是为了促进保险业的健康发展， 提高保险业服务社会的能力。
(2)从社会治理的角度看，发展保险行业是为了更好地维护社会秩序，实 现实质正义。如前所述，从保险的运行机理看，保险是一种风险分散机制，但 并非所有风险都能通过投保而移转。一个保险产品承保哪些风险、每种风险发 生的概率多大、确定何种费率水平，都是在大数法则基础上精算得出的，而从 事违法行为带来的风险极高，如果不排除违法行为，风险发生的概率会显著增 加，保险人要保证该保险产品的收益，就会相应提高费率，这从整体上看并不 经济。就本案来说，被保险人醉驾是一种违法行为，对不特定的公众群体无疑 会带来潜在的危害，该种潜在危害一旦现实化，必须由行为人承担法律责任， 其后果不应通过购买保险得以转嫁。否则，社会治理就会失灵。
聚焦于本案折射出的社会治理问题，目前电动三轮车管理尚不健全，电动 车的生产标准及管理措施需要完善，电动车无法像普通机动车一样办理机动车 登记和交强险业务，公安交管部门也不予办理电动车号牌业务。当前，多地意 识到了该问题，监管机构都加强了对电动车的管理。本案承办法官也希冀通过 案件审判，明确裁判规则，引领价值导向，提醒消费者依法购买符合国家标准 的电动车，规范路权使用，维护公路秩序，最大限度保障电动车消费群体和不 特定公众群体的生命财产安全。
编写人：北京金融法院 陈广辉 张琳琳
