——李某诉宋某健康权案
【案件基本信息】
1.裁判书字号
山东省沂源县人民法院(2021)鲁0323民初2295号民事判决书 2.案由：健康权纠纷


90 中国法院2023年度案例 ·人格权纠纷

3.当事人 原告：李某 被告：宋某
【基本案情】
李某与宋某系前后邻居。2020年10月21日10时左右，李某与宋某因邻里 琐事发生争吵，进而矛盾升级，宋某至李某家门口将李某打伤，致李某肋骨骨 折。经公安司法鉴定中心鉴定，李某之损伤程度为轻微伤。沂源县公安局作出 行政处罚决定，对宋某行政拘留五日并处罚款200元。李某因伤在医院住院治 疗5天，花费医疗费用3900元，后李某通过新型农村合作医疗报销医疗费2400 元。后经公安机关调解未果，李某诉至法院要求判令宋某赔偿医疗费、护理费、 住院伙食补助费、误工费、交通费、营养费等各项支出共计14750元。宋某则 辩称李某已通过医疗保险报销的医疗费不是其实际支出，应当予以扣除。
【案件焦点】
受害人因侵权行为发生的医疗费用经医疗保险报销后是否仍可向侵权人主 张赔偿。
【法院裁判要旨】
山东省沂源县人民法院经审理认为：行为人因过错侵害他人民事权益，应 当承担侵权责任。被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。 侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费、营养费、住院 伙食补助费等为治疗支出的合理费用，以及因务工减少的收入。李某主张的因 此次伤害造成的经济损失经认定为医疗费3900元、护理费800元、交通费100 元、营养费1300元、住院伙食补助费150元、误工费3474元，合计9724元。 双方之间针对存在的邻里矛盾，应当立足问题解决，以化解矛盾为目标，以冷 静的态度，通过适当方式加以解决。但双方均未冷静处置，导致矛盾升级，发 生本案损害。双方对损害发生均有过错，可以适当减轻宋某责任，综合本案事

一、生命权、身体权、健康权纠纷 91

发原因、双方过错程度等因素，宋某对李某的损害应当负主要责任，以承担 80%为宜，李某对其损害负次要责任，以承担20%为宜。据此判决：
一 、被告宋某赔偿原告李某医疗费3900元、护理费800元、交通费100 元、营养费1300元、住院伙食补助费150元、误工费3474元合计9724元的 80%,计款7779.2元；
二、驳回原告李某的其他诉讼请求。
判决后，双方当事人均未上诉，本判决现已生效。

【法官后语】
《中华人民共和国民法典》第一千一百七十九条规定：“侵害他人造成人身 损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费、营养费、住院伙食补助费等为治 疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。”根据《最高人民法院关 于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条的规定，医疗费根 据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证 据确定。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。 现实中，要求赔偿医疗费几乎是每一起因人身损害赔偿而引发的健康权纠纷案 件所必有的一项诉讼请求。司法实践中，根据医疗机构出具的医药费、住院费 等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定受害人医疗费的司法逻辑已 成定式，但在社会保险体系日臻完善的新形势下，也逐渐产生了“受害人实际 支出的医疗费用”与“一审法庭辩论终结前实际发生的数额”不一致的现象。 根据上述规定，可以得出医疗费应当“按照一审法庭辩论终结前实际发生的数 额确定”,而非按“受害人实际支出的费用”来确定的结论。其中，受害人通 过医疗保险这一社会保险报销的部分依然属于“实际发生的数额”。对此可从 以下三个方面予以正确理解与把握。
首先，医疗保险报销与人身损害赔偿是两种不同的法律关系，受不同的法 律调整，二者从法律上来讲并行不悖。医保报销是受害人与医疗保险机构之间 的合同关系，人身损害赔偿是侵权人与受害人之间的侵权法律关系。两者法律 关系不同，赔偿依据不同，所主张的权利也不相同。如果贸然进行所谓的“扣


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减”,不符合法律规定，也不符合法律逻辑。因此，受害人报销医疗费是受害 人与医疗保险机构之间的合同法律关系，与侵权人无关，并不能相互抵销。
其次，医疗保险作为社会保险的设立初衷在于实现公民的基本医疗保障， 而非为了减轻有过错侵权人的赔偿责任。即医疗保险并不具有减轻或免除侵权 人侵权责任的功能属性，侵权人的侵权责任不能因为受害人获得医疗保险的给 付而减轻或免除。因此，即便是受害人已经通过医疗保险获得部分医疗费用， 也并不妨碍受害人继续向侵权人主张赔偿。在受害人向侵权人主张了医保报销 部分医疗费用后，社会保险机构可以根据《中华人民共和国社会保险法》第三 十条之规定，以受害人已不符合“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不 支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付”这一条件为由， 向受害人追偿。因此，受害人并不会双重获益，且对于侵权人来说，也并未加 重其赔偿责任。
最后，医疗保险作为社会保险具有公共福利的性质。如果将受害人已由医 疗保险报销的医疗费从侵权人的赔偿数额中予以扣除，既会使社会基本医疗保 险基金的利益受损，又将明显降低侵权人的违法成本。换言之这等于让全社会 为侵权人的行为买单。这在一定程度上是对侵权行为的一种纵容，易引发侵害 别人不需要自己买单的道德风险。
综上所述，受害人因侵权行为发生的医疗费用经医疗保险报销后，其仍有 权向侵权人主张赔偿。如在本案中，原告因被告的侵权行为造成人身伤害，在 住院期间共发生医药费、住院费等医疗费用3900元，该3900元即原告在一审 法庭辩论终结前实际发生的医疗费数额。原告虽经医疗保险报销2400元，但医 保报销与侵权赔偿分属不同的法律关系，医疗保险的目的在于实现公民的基本 医疗保障，而非为了减轻有过错侵权人的侵权赔偿责任。故对于原告而言，其 因被告侵权产生的医疗费用在经医疗保险报销后，其仍可就此向被告主张赔偿。
编写人：山东省淄博市中级人民法院 荣明潇 山东省沂源县人民法院 王连合