——周乙等诉宜兴市人民医院、江苏省人民医院医疗损害责任案
【案件基本信息】 1.裁判书字号
江苏省无锡市中级人民法院（2018）苏02民终101号民事判决书 2.案由：医疗损害责任纠纷
3. 当事人
原告（被上诉人）：周乙、周梅、周兰、周菊、周竹
被告（上诉人）：宜兴市人民医院、江苏省人民医院 【基本案情】
周甲与周乙系夫妻关系，二人共生育四名女儿，分别为周梅、周
兰、周菊、周竹。2014年8月9日，周甲因“黏液血便一周”至宜兴市人民 医院住院治疗，入院诊断为直肠癌，于8月12日行腹腔镜下直肠癌根治 术。周甲术后出现高热，诊断为切口感染、肠瘘，宜兴市人民医院予抗 感染、引流等治疗。治疗效果不明显，周甲于8月24日转院至江苏省人 民医院继续治疗。江苏省人民医院对其进行禁食，抗感染、营养支持， 调整腹腔引流管等综合性治疗。后周甲体温、血常规恢复正常，可正常
进食半流食，能自主下床活动。9月16日18时30分，周甲发生急性腹
痛，血常规、血肌酐升高，江苏省人民医院予以对症治疗后腹痛仍未缓 解。9月17日凌晨，周甲家属呼之不应，周甲已无意识，瞳孔散大固
定，心跳、呼吸停止，血压为零，四肢发冷，心电图呈直线，宣布临床 死亡。
审理中，法院委托无锡市医学会对医院在治疗过程中的医疗行为是 否存在过错、医疗过错行为与损害后果有无因果关系及原因力大小进行 鉴定。无锡市医学会出具医疗损害鉴定书分析如下：宜兴市人民医院在 诊疗过程中存在以下医疗过错：（1）术前检查不全面、不充分（如心 电图、凝血七项检查未做）；（2）术后发生肠瘘治疗不积极（未及时 更换引流管、改善冲洗引流）。江苏省人民医院在诊疗过程中存在以下 医疗过错：（1）患者入院时未做心电图检查，违反诊疗常规；（2）患 者老年、高龄、肿瘤患者，术后卧床，为血栓形成的高风险患者，未做 凝血七项检查；（3）9月16日18时30分，患者发生急性腹痛，血常规、 血肌酐升高，未做进一步检查及请上级医师会诊。在急性腹痛原因未明 确诊断的情况下，仅予以镇痛解痉治疗，违反诊疗规范。专家意见：医 方的医疗行为存在医疗过错，因未做尸体病理解剖，根据现有资料，不 能明确患者死亡原因，故无法确定医方的医疗过错行为与患者死亡之间 的因果关系。另查明，因家属无法承受将周甲的尸体从头到脚剖开，且 时间较长，故未同意进行尸检。
【案件焦点】
在鉴定意见无法确认因果关系时，宜兴市人民医院、江苏省人民医 院是否需对周甲的死亡后果承担赔偿责任。
【法院裁判要旨】
江苏省宜兴市人民法院经审理认为：患者在诊疗活动中受到损害， 医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中， 医疗损害鉴定书已明确两家医院在诊疗过程中均存在过错，但因未做尸 体病理解剖，无法明确周甲的死亡原因，对医疗过错行为与患者死亡之 间的因果关系无法确定。综合本案的具体情况，法院对各方的责任承担 认定如下：1.未做尸检的原因在于周乙等人，导致医疗过错行为与患者 死亡原因之间的因果关系无法确认，由此产生的不利法律后果应由周乙 等人自行承担。2.宜兴市人民医院对周甲在肠癌根治术后出现的肠瘘治 疗不积极，应对周甲在江苏省人民医院治疗期间产生的损失承担次要责 任。3.周甲因肠瘘转院至江苏省人民医院，经过治疗有所好转，后周甲 的病情突然急转直下，次日凌晨即被宣布临床死亡。根据无锡市医学会 的分析，江苏省人民医院在患者入院时未做心电图、凝血七项检查，在 抢救过程中也未做进一步检查，在急性腹痛原因未明确诊断的情况下， 仅予以镇痛解痉治疗，应对周甲的死亡后果承担次要责任。故周甲在江 苏省人民医院治疗期间产生的损失共计24317.27元，由宜兴市人民医院 承担30%的赔偿责任，即7295.18元；周甲因死亡产生的损失共计411740 元，由江苏省人民医院承担30%的赔偿责任，即123522元。
江苏省宜兴市人民法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六 条、第十八条、第五十四条规定，作出如下判决：
一、江苏省人民医院于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿周乙 等人123522元。
二、宜兴市人民医院于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿周乙 等人7295.18元。
三、驳回周乙等人的其他诉讼请求。
江苏省人民医院不服一审判决，提起上诉。江苏省无锡市中级人民 法院经审理认为：江苏省人民医院在诊疗过程中的医疗行为确实存在医 疗过错，且未举证证明其存在符合侵权责任法第六十条第一款规定的免 责情形。
江苏省无锡市中级人民法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第 一百七十条第一款第一项规定，作出如下判决：
驳回上诉，维持原判。 【法官后语】
本案是一起典型的医疗损害责任纠纷。近年来，医疗纠纷案件数量 不断增长，审理难度不断加大，法院在判决时合理分配举证责任，科学 认定各方责任比例，对于理顺医患关系、化解医患矛盾显得尤为重要。
1.关于医疗损害因果关系的认定
根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，医疗纠纷案 件适用过错归责原则。医疗损害责任的构成要件包括：（1）医疗机构 和医务人员的诊疗行为；（2）患者的损害后果；（3）诊疗行为与损害 后果之间存在因果关系；（4）医务人员的过错。实践中，前两个要件 较容易确定，难点在后两个要件。判断过错的要点在于审查医院的诊疗 行为是否违反了法律规定或医疗服务合同中约定的义务。判断因果关系 则主要在于对司法鉴定意见书的审查。
医疗领域是专业性非常高的一个领域，大多数未经医疗专业知识学 习的法官难以从证据材料直接判断医院的诊疗行为与患者的损害后果之 间是否存在因果关系，必须参考专业鉴定。也正是由于这一原因，部分
法官过于依赖鉴定结论，鉴定机构的鉴定工作甚至取代了法院对案件事 实的认定及法律的适用，严重侵害了司法判断。鉴定只是审判过程中的 一个辅助手段，司法鉴定意见书的实质是诉讼证据的一种，辅助法官进 行事实认定，作为法官需要从整体上对全案证据进行审查、判断，进而 认定案件事实。
医疗鉴定是医学专家基于已知的医疗知识作出的一个科学判断，必 须达到确实充分、可反复证明的程度。而法院判决是司法裁判者基于现 有法律作出的一个社会评价，仅仅因为医疗鉴定无法确认因果关系，就 认为原告的举证责任没有到位，判决原告败诉是不妥的。医疗领域的因 果关系不同于法律领域的因果关系。法律上因果关系的成立采取的通说 是“相当因果关系说” ，有此行为，虽不必然产生此种损害，但通常足以 产生此种损害，即有因果关系；无此行为，必不产生此种损害，或者有 此行为，通常也不产生此种损害，即无因果关系。在具体个案中，按照 社会上普通人的判断，只要存在因果关系的可能性达到证据的盖然性优 势程度，就应当认定存在因果关系。
2.关于医疗损害责任比例的确定
对于医院承担赔偿责任的具体比例，需要根据医院的过错程度及在 损害后果发生中的原因力大小等其他因素综合分析。医疗损害后果的发 生往往与患者自身有直接或间接的关系，患者因为自身疾病前往医院治 疗，如果只要确认诊疗行为存在过错，所有损害后果都由医疗机构承
担，显然是不合理的。前述案例中，周甲家属拒绝尸检，导致医疗过错 行为与患者死亡原因之间的因果关系无法确认，由此产生的不利法律后 果应由原告自行承担。这一认定符合民事诉讼中举证责任分配的基本原 则。尸检是查明死亡原因的一个重要方法，而尸检一般必须经死者近亲 属签字同意，死者近亲属作为证据的持有方，应当积极配合。法院如此
认定具有引导当事人积极举证的导向作用。再结合两家医院各自的过
错，法院对责任比例进行了科学划分。法院的判决与《最高人民法院关 于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条[1]的精 神也是一致的。
编写人：江苏省宜兴市人民法院 庄妍
