说明:为了方便您更好地参加诉讼,保护您的合法权利,请填写本表。1.起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料,如身份证复印件、营业执照复印件等。2.本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需,请务必如实填写。3.本表有些内容可能与您的案件无关,您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填;对于本表中勾选项可以在对应项打“√”;您认为另有重要内容需要列明的,可以在本表尾部或者另附页填写。★特别提示★《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定:“民事诉讼应当遵循诚信原则。”如果诉讼参加人违反上述规定,进行虚假诉讼、恶意诉讼,人民法院将视违法情形依法追究责任。 | ||
当事人信息 | ||
原告(自然人) | 姓名:性别:男£ 女£出生日期: 年 月 日民族:工作单位: 职务: 联系电话:住所地(户籍所在地):经常居住地: | |
原告(法人、非法人组织) | 名称:住所地(主要办事机构所在地):注册地/登记地:法定代表人/主要负责人: 职务: 联系电话: 统一社会信用代码:类型:有限责任公司£ 股份有限公司£ 上市公司£ 其他企业法人£事业单位£ 社会团体£ 基金会£ 社会服务机构£ 机关法人£ 农村集体经济组织法人£ 城镇农村的合作经济组织法人£ 基层群众性自治组织法人£ 个人独资企业£ 合伙企业£ 不具有法人资格的专业服务机构£ 国有£ (控股£参股£)民营£ | |
委托诉讼代理人 | 有£姓名:单位: 职务: 联系电话:代理权限:一般授权£ 特别授权 £ 无£ | |
送达地址(所填信息除书面特别声明更改外,适用于案件一审、二审、再审所有后续程序)及收件人、电话 | 地址:收件人:电话: | |
是否接受电子送达 | 是□ 方式:短信 微信 传真 邮箱 其他 否□ | |
被告(保险公司或其他法人、非法人组织) | 名称:住所地(主要办事机构所在地):注册地/登记地:法定代表人/主要负责人: 职务: 联系电话:统一社会信用代码:类型:有限责任公司£ 股份有限公司£ 上市公司£ 其他企业法人£事业单位£ 社会团体£ 基金会£ 社会服务机构£ 机关法人£ 农村集体经济组织法人£ 城镇农村的合作经济组织法人£ 基层群众性自治组织法人£ 个人独资企业£ 合伙企业£ 不具有法人资格的专业服务机构£ 国有£ (控股£参股£)民营£ | |
被告(自然人) | 姓名:性别:男£ 女£出生日期: 年 月 日民族:工作单位: 职务: 联系电话:住所地(户籍所在地):经常居住地: | |
第三人(法人、非法人组织) | 名称:住所地(主要办事机构所在地):注册地/登记地:法定代表人/主要负责人: 职务: 联系电话:统一社会信用代码:类型:有限责任公司£股份有限公司£上市公司£其他企业法人£事业单位£社会团体£基金会£社会服务机构£机关法人£农村集体经济组织法人£ 城镇农村的合作经济组织法人£基层群众性自治组织法人£个人独资企业£合伙企业£不具有法人资格的专业服务机构£国有£ (控股£参股£)民营£ | |
第三人(自然人) | 姓名:性别:男£ 女£出生日期: 年 月 日民族:工作单位: 职务: 联系电话:住所地(户籍所在地):经常居住地: | |
诉讼请求和依据 | ||
1.医疗费 | 年 月 日至 年 月 日期间在 医院住院(门诊)治疗,累计发生医疗费 元医疗费发票、医疗费清单、病例资料:有£ 无£ | |
2.护理费 | 住院护理 天支付护理费 元(或护理人员发生误工费 元),或遵医嘱短期护理发生护理费 元住院证明、医嘱等:有£ 无£ | |
3.营养费 | 营养费 元病例资料:有£ 无£ | |
4.住院伙食补助费 | 住院伙食补助费 元病例资料:有£ 无£ | |
5.误工费 | 年 月 日至 年 月 日误工费 元 | |
6.交通费 | 交通费 元交通费凭证:有£ 无£ | |
7.残疾赔偿金 | 残疾赔偿金 元 | |
8.残疾辅助器具费 | 残疾辅助器具费 元 | |
9.死亡赔偿金、丧葬费 | 死亡赔偿金 元,丧葬费 元 | |
10.精神损害赔偿金 | 精神损害赔偿金 元 | |
11.其他费用 | 主张 费用 元 | |
事实和理由 | ||
1.交通事故发生情况 | ||
2.交通事故责任认定 | ||
3.机动车投保情况 | ||
4.其他情况及法律依据 | ||
5.证据清单(可另附页) |
具状人(签字、盖章):
日期: