——胡某甲诉保险公司人身保险合同案
【案件基本信息】
1.裁判书字号
广东省珠海中级人民法院(2022)粤04民终433号民事判决书
2.案由：人身保险合同纠纷 3.当事人
原告(被上诉人):胡某甲 被告(上诉人):保险公司
【基本案情】
2019年12月12日，胡某甲向保险公司投保终身重大疾病保险，基本保险金额 10万元，缴费期限20年，每年保费为4460元，该合同于次日0时生效。根据保险 条款约定，若被保险人初次发生并被医院专科医生确诊首次患有合同约定的重大 疾病，保险公司按合同约定的基本保险金额给付首次重大疾病保险金，并豁免自 确诊日后至合同期满期间的各期保险费。恶性肿瘤属于合同约定的重大疾病之一。 2021年3月，胡某甲在体检中发现甲状腺结节，遂前往甲医院诊治，同年 4月2日的《细胞病理学诊断报告单》显示考虑甲状腺乳头状癌，建议手术及 术中冰冻；同年4月22日，胡某甲在该院接受“(右)甲状腺癌根治术”治 疗，术中补取“右甲状腺+峡部”甲状腺灶区纤维组织进行病理学冰冻诊断， 该医院同日出具的《病理学冰冻诊断书》载明“考虑微小滤泡型乳头状癌”, 临床诊断为甲状腺恶性肿瘤。同日，该医院《住院病历》将胡某甲疾病诊断从
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二、人身保险合同纠纷 183
“(右)甲状腺结节”修正为“(右)甲状腺恶性肿瘤”,医师戴某在病案上签 名；同年4月25日，该医院在胡某甲的出院记录中载明出院诊断为“右微小滤 泡型乳头状癌”,医师戴某在病案上签名。
2021年7月7日，保险公司向胡某甲发出《理赔决定通知书》,载明胡某 甲疾病病理报告诊断为淋巴细胞性甲状腺炎，不符合理赔条件，不予赔付。同 年7月9日，胡某甲就诊的医疗机构再次出具《病理学诊断报告》,诊断结论 为：“1.‘右甲状腺+峡部’冰剩组织淋巴细胞性甲状腺滤泡炎，请结合冰冻报 告。复阅F21-04593 冰冻切片补充报告：‘右甲状腺+峡部’甲状腺灶区纤维组 织中见微量滤泡上皮异型增生，考虑滤泡性乳头状微小癌……”该报告单列明 的“临床诊断”为“甲状腺恶性肿瘤”。
【案件焦点】
重大疾病保险理赔条件如何认定，胡某甲所患疾病是否需要通过司法鉴定 来判定是否属于重大疾病。
【法院裁判要旨】
横琴粤澳深度合作区人民法院经审理认为：胡某甲向保险公司投保了重大 疾病保险，双方之间依法成立人身保险合同关系。从该案的基本事实看，胡某 甲2021年3月因体检发现甲状腺结节入院检查，经病理学诊断、术中冰冻病理 学诊断考虑滤泡微小型乳头状癌，经主治医师修正诊断结论为甲状腺恶性肿瘤， 最终在出院诊断明确为右微小滤泡型乳头状癌，胡某甲的整个诊疗过程是连续 的，医疗机构对于胡某甲疾病诊断是综合全面的，结论清晰明确且不存在逻辑 矛盾，胡某甲所举证据已经形成证据链，足以证实胡某甲符合合同约定的由医 院专科医生确诊为重大疾病的保险金理赔条件。保险公司仅择取胡某甲诊疗过 程中特定阶段的病理学诊断报告当中的部分诊断文字主张胡某甲的疾病不符合 理赔条件纯属断章取义，不足以反驳胡某甲的主张，保险公司援引相关医学教 材的观点亦不足以对抗双方合同的约定。胡某甲的病变部位在2021年4月的手 术中已经切除，医疗机构留存的术中冰剩组织切片难以反映胡某甲病变的全面
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中国法院2024年度案例 ·保险纠纷
状态，进行司法鉴定的前提条件已不存在，胡某甲也不同意，故对保险公司的 司法鉴定申请不予准许。医疗机构在保险公司作出拒绝赔付决定之后再次出具 的病理学诊断报告亦未改变“甲状腺恶性肿瘤”的诊断结论，故对保险公司的 抗辩意见不予采纳。法院认定保险公司应依约向胡某甲支付重大疾病保险金10 万元，并豁免胡某甲自确诊之日(2021年4月25日)至合同期满期间的各期 保险费。胡某甲主张的利息无合同依据，不予支持。
横琴粤澳深度合作区人民法院依照《中华人民共和国民法典》第五百七十 七条、《中华人民共和国保险法》第十四条规定，判决如下：
一、保险公司于判决发生法律效力之日起十日内支付胡某甲重大疾病保险 金10万元；
二、保险公司豁免胡某甲自2021年4月25日起至合同期满(2039年12月 12日)期间的各期保险费；
三、驳回胡某甲的其他诉讼请求。
保险公司不服一审判决，提起上诉。
广东省珠海市中级人民法院同意一审法院的裁判意见，判决驳回上诉，维 持原判。
【法官后语】
一、重大疾病保险合同的现实困境
首先，保险公司理赔条款及判定标准混乱。很多保险公司通过拆分病种的 方式将“重大疾病”扩充百余种，但实际理赔时又以未达到合同理赔的条件等 理由拒绝赔付。另外，整个诊疗过程应是连续的，患病的各个时段所呈现的病 状都不相同，片面截取某一次的病历而断定其不属于重大疾病的范围便不予赔 付，理赔判定标准过于主观。
其次，对保险营销人员的约束和专业性培训缺位。重大疾病保险合同中包 含众多专业医学术语，因此，保险从业人员需要具备一定的医学知识，以便充 分解释保险条款和诊断标准给予投保人清晰的解释和认识，减少投保人和被保 险人未达成明确的共识而引发纠纷。
二、人身保险合同纠纷 185
二、重大疾病保险合同纠纷的司法审查原则
(一)确立重大疾病保险合同条款的解释规则
在重大疾病保险合同纠纷中，法院应适用统一的标准。首先，不利解释原 则上只适用于格式条款，仅在文义解释、目的解释、体系解释无法达成一致意 见时适用，并考虑投保人是否处于弱势地位。其次，引入合理期待原则，以被 保险人订立合同时的合理诉求为导向，合理期待原则是不利解释原则的基础和 前提，有助于保护投保人的权益，避免保险公司设置陷阱，敦促保险公司遵循 诚实信用与公平缔约的原则，实现重大疾病保险合同的实质自由。
(二)确立重大疾病保险合同纠纷中的证据审核与认定核准
证据审核与认定应考虑证据的真实性和充分性，本案中，胡某甲所举证据 已经形成证据链条，足以证实其一直诊疗情况连续清晰且结论并不矛盾，符合 约定的保险金理赔条件，而保险公司仅选取诊断报告中的片段或援引教科书的 观点尚不足以反驳胡某甲的主张。司法鉴定只应在必要时使用，避免司法鉴定 的无效成本。证据链条形成时，法院综合全案事实、证据和日常生活经验后依 照证据规则作出裁判。
三、重大疾病保险合同的风险提示
在面对重大疾病种类扩大化、轻症种类多样化的趋势，投保人在购买重大 疾病相关保险时需要注意以下几点：第一，审慎选择保种。多了解、比较各保 险公司推出的保险种类，不只关注被保险重大疾病种类、数量的宣传，还应关 注重大疾病种类扩容之后带来的多次赔付、赔付分组情况。第二，仔细审查合 同。在签订合同前，要重点关注保险合同的格式条款内容。明确知晓保险涵盖 的重大疾病的种类名称，侧重了解保险的赔付标准、赔付比例和免赔条款，以 及赔付程序、所需证明材料等。第三，严格依约履行。在发生保险理赔时，应 当按照合同约定的理赔程序提出主张，并提供符合合同约定的有资质的医疗机 构证明手续。第四，积极依法维权。当被保险人面临合法权益难以保障的理赔 障碍，应当注意留存证据，并运用法律规则维护个人合法权益。
编写人：横琴粤澳深度合作区人民法院郑恒杨穗嘉
