吴甲等诉保险公司人身保险合同案
【案件基本信息】
1.裁判书字号
广西壮族自治区梧州市中级人民法院(2022)桂04民终1967号民事判 决书
2.案由：人身保险合同纠纷 3.当事人
原告(上诉人):吴甲、黎某、吴乙、吴丙、梁某 被告(被上诉人):保险公司
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【基本案情】
吴丁生前在保险公司处投保了驾乘意外伤害保险、个人意外伤害保险 (C 款)及机动车商业保险中的车上人员责任险(司机),保额分别为300000元、 30000元及10000元。保险合同生效期限内，吴丁作为被保险人在驾车接小孩 途中驶出右侧人行道碰撞到路边的树木和灯杆，后经120急救医生现场抢救无 效死亡。公安局交通管理大队作出《事故证明》:2022年5月2日上午，吴丁 驾驶小型轿车时，因个人身体原因，车辆驶出右侧人行道碰撞到路边的树木和 灯杆，后经120急救医生现场抢救无效死亡，体表无伤痕，后家属自行处理善 后事宜。医院出具《居民死亡医学证明(推断)书》,载明吴丁的死亡日期为 2022年5月2日，死亡地点为其他场所(公园公路旁边),死亡原因：1.心源 性猝死?2.脑挫伤?3.闭合性胸腹伤?
另查明，《120急救中心院前急救出诊记录单》载明：患者吴丁简要病情： 30分钟前家属代述，患者开车到公园接小孩，不知什么原因车撞在路边电线 杆，家属一直打电话无人接听，就到路边查看，发现患者在车内，具体时间不 详，呼之不应，神志不清，急呼120出诊。体查：神志不清，瞳孔散大到边， 对光射消失，无心跳及呼吸，腹稍肽，四肢冰冷无力。初步诊断：1.心源性猝 死?2.脑挫伤?3.闭合性胸腹伤?4.其他。
吴甲等要求保险公司赔付上述保险金共计340000元未果。
【案件焦点】
吴丁是否属于意外身亡，保险公司是否需要在案涉保险范围内承担保险金 支付责任。
【法院裁判要旨】
广西壮族自治区蒙山县人民法院经审理认为：案涉保险合同约定，本车上 的人员因疾病造成的人身伤亡保险人不负责赔偿。本案中，被保险人吴丁驾驶 轿车时，因个人身体原因，车辆驶出右侧人行道到路边的树木和灯杆，后经 120急救医生现场抢救无效死亡，体表无伤痕。经120急救中心院前初步诊断
二、人身保险合同纠纷 131
为：1.心源性猝死?2.脑挫伤?3. 闭合性胸腹伤?4.其他。被保险人吴丁 的死亡原因不是保险合同约定的意外身故，故吴甲等请求保险公司按照保险合 同的约定赔偿保险金340000元，证据不足，法院不予支持。被保险人吴丁的死 亡原因并非保险合同约定的事项，保险公司按照合同约定拒绝赔偿，符合法律 规定，法院予以支持。
广西壮族自治区蒙山县人民法院依照《中华人民共和国保险法》第十条、 第十一条、第十三条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条， 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法》的解释》第九十条规 定，判决：
驳回吴甲、黎某、吴乙、吴丙、梁某的诉讼请求。
吴甲等不服一审判决，提起上诉。
广西壮族自治区梧州市中级人民法院经审理认为：第一，关于吴丁的死亡 原因能否确定的问题。医院出具的《居民死亡医学证明(推断)书》没有明确 认定吴丁的死亡原因。吴丁死后未进行尸检，故现有证据无法认定吴丁的死亡 原因。交通管理大队作出的《事故证明》所记载的“因个人身体原因”,该描 述无任何证据支持，故不能作为认定本案事实的依据。第二，关于死因不明时 双方的责任问题。吴丁发生交通事故后，其家属及时向保险公司报案，并提供 了证明被保险人吴丁死亡经过的初步证据。保险公司作为专门从事保险业务的 机构，应当对事故具有更为专业的判断，但其在接到家属报案后，既未派人到 现场进行勘验及调查，也未及时向医疗机构或交警部门了解死因、告知死者家 属是否需要进行尸检等与意外伤害保险理赔相关的重要事项，在保险事故的性 质、原因等情况调查方面没有尽到相应职责及责任，在被保险人是否因意外伤 害死亡存疑的情况下，也没有及时指导死者家属进行尸检并进一步查明死亡原 因。对于吴丁死因不明后果的造成，保险公司具有过错，应承担相应的过错责
任。第三，关于本案责任承担的问题。吴甲等与保险公司均无法充分举证证明 吴丁的死因，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问 题的解释(三)》第二十五条规定：“被保险人的损失系由承保事故或者非承
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保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院 可以按照相应比例予以支持。”综合考虑本案事故的过程、医疗机构出具的死 亡意见、事故发生后各方对证据的保存及死亡原因查明的过错责任等，该院酌 定由保险公司按60%承担意外伤害保险金赔付责任，保险公司应向吴丁的被继 承人即吴甲等支付保险金204000元。
广西壮族自治区梧州市中级人民法院依照《中华人民共和国保险法》第十 条、第十四、第四十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条、第一 百七十七条第一款第二项，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉 若干问题的解释(三)》第二十五条规定，判决：
一 、撤销广西壮族自治区蒙山县人民法院民事判决；
二 、保险公司应在本判决生效后十日内向吴甲、黎某、吴乙、吴丙、梁某 支付保险金204000元。
【法官后语】
关于被保险人是否属于意外身亡，被保险人死因不明时的法律适用及认定 标准，是本案值得研究探讨的重点问题。
一、关于死因的认定
根据《道路交通事故处理程序规定》第六十七条规定，道路交通事故基本 事实无法查清、成因无法判定的，公安机关交通管理部门应当出具道路交通事 故证明，载明道路交通事故发生的时间、地点、当事人情况及调查得到的事实， 分别送达当事人，并告知申请复核、调解和提起民事诉讼的权利、期限。交通 管理大队出具的《事故证明》属于公安交警部门依职权作出的公文书证，尽管 具有较高的证明力，但仍然需要法官根据具体案情对交通事故证明书加以审查。 本案中，交通管理大队确定吴丁驾车时“因个人身体原因”驶出人行道碰撞到 路边的树木和灯杆，无任何证据支持。结合医院出具的《居民死亡医学证明 (推断)书》尚且无法明确认定吴丁的死亡是心源性猝死、脑挫伤或是闭合性 胸腹伤导致，在吴丁也未进行尸检的情况下，一审法院认定吴丁的死亡为“个 人身体原因”所致显属不当，本案中被保险人应认定为死亡原因不明。
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二、被保险人死因不明时的法律适用及认定标准
关于人身保险合同纠纷中，被保险人死因不明情况下的保险责任承担问题。 第一种观点认为，索赔方无法举证证明被保险人的死亡是意外伤害所致，应驳 回索赔方的诉讼请求；第二种观点认为，保险公司未能提供充分证据反驳被保 险人为意外身亡，也没有及时告知家属通过尸检核定死亡原因，保险公司应全 额承担保险赔偿责任；第三种观点认为，应综合考虑被保险人的死亡情形、举 证责任的分配、事发后采取的措施、对于死因无法查明的责任等因素，酌定保 险公司按比例赔付。对于本案的处理，笔者赞成采纳第三种意见，即二审法院 的裁判观点。《中华人民共和国保险法》第二十二条第一款规定：“保险事故发 生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或 者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失 程度等有关的证明和资料。”从举证责任来看，吴丁发生交通事故后，吴丁的 家属立即向保险公司报案，并根据保险公司的要求提供事故证明、急救出诊记 录单、医学证明等能证明被保险人吴丁死亡经过的初步证据，尽管吴丁家属所 举证据不足以证明吴丁是因此次交通事故而导致的意外伤亡，但可以认定家属 已完成了初步的证明责任。此时，若保险公司对死因存有异议，应举证证明被 保险人的死亡不属于意外事故。但本案中，保险公司同样无法举证证明吴丁是 因个人身体原因死亡属于免责条款范围。由于吴丁死亡后没有进行尸检，故即 使是由于吴丁个人身体原因导致此次事故发生，但亦无法排除此次事故对吴丁 死亡的原因力。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干 问题的解释(三)》第二十五条规定：“被保险人的损失系由承保事故或者非 承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法 院可以按照相应比例予以支持。”人民法院应综合考虑相关因素，酌定保险金 的赔付比例。从事故发生后当事人采取的措施来看，家属在事发后已及时报案， 保险公司作为专门从事保险业务的机构，本应对事故有更为专业的判断，但其 既未派人到现场进行勘验及调查，也未及时向医疗机构或交警部门了解死因、 告知死者家属是否需要进行尸检等与意外伤害保险理赔相关的重要事项，也没
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有在尸体火化前核定死亡原因或告知家属在核定前不得火化。同时，按照生活 常识，家属的报案行为即表明其对保险金请求的意愿，本案保险公司从吴丁家 属报案到请求赔付直至诉讼阶段，均没有作出明确拒赔通知，而只是一直强调 只要吴丁家属提交符合意外伤害死亡的材料即可得到赔偿，违反了《中华人民 共和国保险法》的相关要求，属于消极不作为。从导致吴丁死因无法查明的责 任来看，如前所述，保险公司在保险事故的性质、原因等情况调查方面没有尽 到相应职责及责仟，保险公司具有过错，应承担相应的过错责任。本案在依法 适用《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释 (三)》第二十五条时，综合考量被保险人的死亡情形、举证责任的分配、事 发后采取的措施、对于死因无法查明的责任等因素，酌定保险公司按照60%的 比例承担保险金赔付责任，实现了当事人利益的平衡，妥善解决了该起人身保 险合同纠纷，对被保险人死因不明时保险责任承担的法律适用及认定标准提供 了参考价值。
编写人：广西壮族自治区梧州市中级人民法院黄楚恩
