——石彩月诉泗洪县卫生局、合管办确认行政行为违法、补偿医药费案
【案件基本信息】
1.裁判书字号
江苏省宿迁市中级人民法院(2013)宿中行终字第33号行政判决书 2.案由：确认行政行为违法、补偿医药费纠纷
3.当事人
原告：石彩月
被告：泗洪县卫生局、泗洪县农村新型合作医疗管理委员会办公室(以下简称 合管办)
【基本案情】
自2008年1月1日起，石彩月参加江苏省泗洪县新型农村合作医疗，并按时 缴纳费用。2011年5月29日，石彩月受案外人胡玉军雇佣从事安装电线杆打孔工



二、行政确认 87

作，当其在作业过程中，驾驶手扶拖拉机行驶至汴河村附近时，车辆的前轮胎爆裂 撞到路边树上，石彩月被摔伤。其住院治疗，支付医疗费71047元，其中60800元 由胡玉军支付。2012年2月27日，胡玉军又赔偿石彩月医疗费等损失70000元。
2012年3月4日，石彩月向泗洪县石集乡合管办申请报销其摔伤支付的医疗费 54635元。次日，石集乡合管办对石彩月外伤拟补偿进行公示。公示期间，因有人 举报石彩月医疗费已由他人赔偿，石集乡合管办即进行了核查。4月16日，石集乡 合管办作出《关于对石彩月外伤的调查》,认为石彩月是为胡玉军打工，同时存在 赔偿事实，该医药费不在合作医疗报销范围内，未给予补偿。石彩月请求确认不予 补偿医疗费行政行为违法并要求补偿医疗费。
另查明：被告合管办为事业单位法人，负责新型农村合作医疗的日常运行服 务、业务管理和基金会计核算等具体业务工作。《关于建立新型农村合作医疗制度 的意见》为卫生部、财政部、农业部联合制定，由国务院办公厅于2003年1月16 日以国办发[2003]3号文转发。《江苏省新型农村合作医疗基金管理办法》由省 财政厅、卫生厅联合制定，于2003年9月1日起实行。《江苏省新型农村合作医疗 条例》由江苏省人大常委会制定，于2011年6月1日起施行。
【案件焦点】
新农合医疗支付的责任主体是卫生局还是合管办；“应当由第三人负担医药费 用”的排除情形能否由合管办在审理支付时径行确认。
【法院裁判要旨】
江苏省泗洪县人民法院经审理认为：石彩月参加新农合，其治疗费用形成及申 请合作医疗补偿发生于2011年6月1日之后，应适用《江苏省新型农村合作医疗 条例》(以下简称《条例》)进行合法性审查。根据该《条例》规定，卫生局是新 农合工作的行政主管部门，职责是行政管理，对参合人员、定点医疗机构、经办机 构等违反《条例》的行为进行调查并给予处罚，并不包括医疗补偿费的审核和支 付，故卫生局不是适格被告。而被告合管办是经办机构，负责新农合的日常运行服 务、业务管理和基金会计核算等具体业务工作，是地方法规明确授权的组织，负有 审核、支付新农合医疗补偿费的职责，故合管办是适格被告。新农合并非单纯商业 保险性质。因此《条例》规定，应当由第三人负担医药费用的，该医药费用不纳入



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中国法院2015年度案例。行政纠纷


新农合补偿范围。石彩月系从事雇佣活动过程中发生损害，已获得雇主的赔偿，故 不属于新农合补偿范围。
江苏省泗洪县人民法院依照《中华人民共和国行政诉讼法》第二十五条第四 款①、第五十二条②、《最高人民法院关于执行〈中华人民共和国行政诉讼法〉若干 问题的解释》第五十六条第(一)项之规定，作出如下判决：
驳回原告石彩月的诉讼请求。
石彩月主张“应当由第三人负担医药费用”应当根据司法机关的生效法律文 书进行确认，合管办无权径行确认，提起上诉。江苏省宿迁市中级人民法院经审理 认为：本案应当以《江苏省新型农村合作医疗条例》这一地方性法规为主要依据。 合管办是泗洪县新农合经办机构，具体负责审查、核算和支付参合者的医疗费用补 助等工作。石彩月要求支付医药补偿费用属于合管办的职责范围，故合管办是适格 被告。而卫生局是新农合的行政主管部门，主要职责并不包括支付医疗补偿费用， 故卫生局不是适格被告。石彩月关于是否符合“应当由第三人负担医药费用”的情 形应当由司法机关生效法律文书认定的主张缺乏法律依据，行政主体有权对审核事 项进行判断，故该主张不能成立。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合 法。对上诉请求不予支持。
江苏省宿迁市中级人民法院依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十一条 第(一)项之规定③,作出如下判决：
驳回上诉，维持原判。

【法官后语】
新农合基金是由农民自愿缴纳、集体扶持、政府资助的民办公助社会性资金。 新农合虽然是农民自愿参加并要缴纳费用，但并不是商业性的保险。新农合是在政 府组织、引导、支持下开展，并不存在农民参加人与相关机构平等协商的情形，而 是行政权运行的结果。在其运营过程中，是典型的行政权行使。所以当参加的农民 申请对医疗费用进行补偿时，负责审核发放补偿的机构，对申请的处理，并决定给

① 对应2014年11月新修正《中华人民共和国行政诉讼法》第二十六条第五款。
② 对应2014年11月新修正《中华人民共和国行政诉讼法》第六十三条。
③ 对应2014年11月新修正《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第(一)项。




二、行政确认


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予或不给予补偿的行为，是行使行政权的行政行为，属于行政纠纷，属于行政诉讼 受案范围，而不是民事纠纷。
新农合的互助共济性决定其不是商业保险，也决定了对参加的农民是实行以收 定支的补偿制医疗保障。因此，对参加人的医疗已经由他人赔偿、负担等情形的， 就不能再给予补偿，这一点不同于商业保险中的第三人侵权赔偿后，仍然可以获得 保险理赔。《江苏省新型农村合作医疗条例》第二十九条第二款规定应当由第三人 负担医疗费的等情形不纳入支新农合医疗基金补偿范围。据此，合管办就应该审查 排除不纳入补偿的情形。如相对人对认定的事实不服或对补偿决定不服，可以通过 行政诉讼方式寻求救济，再由人民法院裁决，这也符合司法救济的事后性原则。司 法不能在当事人没有纠纷的情况下先行去介入判断是否“由第三人负担”,不符合 司法不告不理的被动、中立性原则。所以，合管办在履行职责中有权审查确定是否 属于纳入补偿情形，而不需要、也不能经司法机关确定后才能适用。
编写人：江苏省泗洪县人民法院崔永峰