韩二营诉中国人寿保险股份有限公司焦作分公司保险合同案
【案件基本信息】
1.裁判书字号
河南省焦作市中级人民法院(2013)焦民二终字第45号民事判决书 2.案由：保险合同纠纷
3.当事人
原告(上诉人):韩二营
被告(被上诉人):中国人寿保险股份有限公司焦作分公司
【基本案情】
2004年9月23日，原、被告签订了一份康宁终身保险合同，投保人、被保险 人为原告韩二营，合同生效日期为2004年9月24日，保险金额为6000元，交费期 满日为2024年9月23日，交费方式为每年的9月24日交690元。当日原告按约定 交纳首期保费690元，并于2005年11月18日、2006年11月8日、2007年11月 16日、2008年10月31日、2009年11月12日交纳当年保费。该合同保险条款第 三条规定“本合同自本公司同意承保、收取首期保费并签发保险单的次日起生效。 除另有约定外，本合同生效的日期为本公司开始承担保险责任的日期”;第四条保 险责任第一项规定“被保险人在本合同生效(或最后复效)之日起180日后初次发 生、并经本公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病(无论一种或多种)时，本 公司按基本保险金额的二倍给付重大疾病保险金，本合同的重大疾病保险金给付责 任即行终止。若重大疾病保险金的给付发生于交费期内，从给付之日起，免交以后 各期保险费，本合同继续有效”。第二十三条释义“……重大疾病：是指下列疾病 或手术之一：一、心脏病；二、冠状动脉旁路手术；三、脑中风；四、慢性肾衰
204
中国法院2015年度案例 ·保险纠纷
竭；五、癌症；六、瘫痪；七、重大器官移植手术；八、严重烧伤；九、爆发性肝 炎；十、主动脉手术”。
2009年11月8日中午1点左右，被保险人韩二营从约两米高处摔下，当即昏 迷，当日被送至沁阳市人民医院治疗。入院诊断为：1.左侧额颞叶脑搓裂伤；2. 蛛网膜下腔出血；3.左颞骨骨折；4.头皮血肿；5.多发性肋骨骨折；6.腰椎压缩 性骨折。原告认为其所患疾病应属康宁终身保险条款所称的重大疾病范围，要求被 告支付保险金12000元并退还保费690元，双方形成纠纷。
【案件焦点】
原告所患疾病是否属于保险条款所包括的重大疾病范围。
【法院裁判要旨)
焦作市山阳区人民法院经审理认为，原告韩二营与被告中国人寿焦作分公司签 订康宁终身保险合同，系双方当事人的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强 制性规定，合法有效。依照《中华人民共和国保险法》第十六条第五款之规定，保 险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。保险公司应否承担责任应以双 方在保险合同中的约定为准。本案保险条款第二十三条以释义的方式将重大疾病或 手术一—作出了列举解释。因原告韩二营在个人保险投保单中签名确认被告中国人 寿焦作分公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，原告韩二营本人亦仔细阅 知、理解保险条款等规定，而被告中国人寿焦作分公司将保险条款随保险单一并送达 给了原告韩二营；同时，基于保险条款中第四条、第二十三条释义的重大疾病部分及 注释部分属于保险责任范围条款或者对保险责任范围的解释，并不属于保险人责任免 除条款，且上述条款、释义、注释并不存在被告中国人寿焦作分公司免除其责任、加 重原告韩二营责任，排除原告韩二营主要权利的情形。原告韩二营所患疾病不属于保 险条款约定的重大疾病，即不属于保险合同约定的保险责任范围内的事故，故被告不 应承担保险赔偿义务。依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国民
事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下，驳回原告韩二营的诉讼请求。
原告韩二营对判决不服，上诉至焦作市中级人民法院。焦作市中级人民法院经 审理认为：本案的关键在于韩二营所患“蛛网膜下腔出血”是否为保险合同约定的 重大疾病。根据中医学理论，脑血管意外，又称“脑中风”,是因脑血管阻塞或破
二、人身保险 205
裂引起的脑血流循环障碍和脑组织功能或结构损害，因各种诱发因素引起的脑内动 脉狭窄，闭塞或破裂，而造成急性脑血液循环障碍。脑卒中分为缺血性脑卒中和出 血性脑卒中。出血性脑中风包括脑出血或蛛网膜下腔出血；缺血性脑中风包括脑动 脉血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗塞等。故韩二营所患蛛网膜下腔出血属于双方签 订的保险合同第二十三条释义重大疾病中的脑中风。在韩二营罹患重大疾病后，被 上诉人作为保险人，应当积极主动承担给付重大疾病保险金的义务。根据保险合同 第四条第一项规定“被保险人在本合同生效(或复效)之日起一百八十日后初次 发生、并经本公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病(无论一种或多种)时， 本公司按基本保额的二倍给付重大疾病保险金，本合同的重大疾病保险金给付责任 即行终止。若重大疾病保险金的给付发生于交费期内，从给付之日起，免交以后各 期保险费，本合同继续有效”。故上诉人韩二营上诉请求被上诉人支付保险金 12000元，双方签订的保险合同继续有效的理由充足，予以支持。上诉人韩二营要 求退还保费690元及支付利息的请求，无法律依据，本院不予支持。被上诉人辩称 韩二营罹患疾病不属于合同约定的重大疾病，理由不足，不予支持。原审认定事实 不清，判决错误。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第 (三)项之规定，判决如下： 一、撤销山阳区人民法院(2011)山民初字第2543号 民事判决；二、被上诉人中国人寿保险股份有限公司焦作分公司在本判决生效后十 日内给付韩二营保险金12000元；三、被上诉人中国人寿保险股份有限公司焦作分 公司与上诉人韩二营签订的2004-410800-S42-00051387-6 号康宁终身保险合同 继续有效；四、驳回韩二营的其他诉讼请求。
【法官后语)
对该案的处理存在两种意见：
第一种意见认为，原告所患的疾病不在保险范围内，被告不应承担赔偿责任。
第二种意见认为，原告所患的疾病与保险合同条款约定的名称虽然不一致，但 确系同一病种，只是因中、西医表述不同而已，故被告应承担赔偿责任。
笔者同意第二种意见，该案中的争议焦点是韩二营所患病是否属于保险合同中 约定的重大疾病。重大疾病保险合同纠纷通常是因对重大疾病的不同理解而引起 的，原告通常认为自己所患疾病系重大疾病，要求保险公司理赔，保险公司往往会
206
中国法院2015年度案例 ·保险纠纷
以原告所患疾病与保险合同约定不符为由拒绝赔偿。所以，对重大疾病的正确理解不 仅关系到双方当事人的切身利益，而且也成了人民法院正确审理此类案件的关键。
1.正确理解重大疾病的含义
从医学理论上解释，“重大疾病”应是那些严重影响患者生命健康和生活疾病 的统称，也就是需要住院治疗和花费较高的疾病。至于何谓“重”与“大”,以及 哪些疾病属于重大疾病，均属于不确定概念。某一疾病是否属于“重大疾病”,应 以通行的医学标准以及结合疾病对患者健康与生活的影响程度而确定。在重大疾病 保险合同中，保险合同的制定者不仅将重大疾病限制性解释为某几种疾病，往往还 对其列举的疾病再注释为应达到某种程度。在投保人、被保险人或受益人申请理赔 时，保险人要么以不是合同列举的病种，要么以没有达到其注释中的程度为由拒绝 理赔。这就涉及没有列入其解释病种的疾病或没有达到其注释程度的疾病能否称之 为重大疾病的问题。显然，认为只有保险合同所列病种才为重大疾病或只有达到其 注释程度的疾病为某种重大疾病，是不正确的。被告制定的格式条款中对重大疾病 的定义仅列举了部分重大疾病的病症、疾病名称、治疗方法，被告没有列举的疾病 同样可能是重大疾病。
2. 疾病名称因表述不同与合同约定不符，应认定属于合同约定的重大疾病
该案中原告患病晕倒，经医院抢救，诊断为：(1)蛛网膜下腔出血；(2)左 侧额叶脑骨折；(3)多发性肋骨骨折；(4)腰椎压缩性骨折。原告住院后在医生 积极抢救下幸存，术后在家属的悉心照顾下，病情好转。原告直到现在还是讲话困 难，胡言乱语，生活需要家人照顾。根据相关医学理论，“蛛网膜下腔出血”是 “脑中风”的别名，韩二营病历上的表述是“蛛网膜下腔出血”,保险合同的表述 是“脑中风”。这两种表述是中、西医学对疾病名称的不同表述，但所指的病情是 一样的。这种病情，西医叫作“蛛网膜下腔出血”,中医叫作“脑中风”。符合保 险合同中第二十三条释义，重大疾病中十种疾病的第三项“脑中风”,同时也符合 保险条款对“脑中风”的注释，脑中风后遗症，原告因病生活无法自理，因此，保 险公司应该履行保险合同约定的理赔义务。
编写人：河南省焦作市山阳区人民法院许建军廉玉光
二、人身保险
207
54
对免责条款的解释不同应如何适用
——陈福祥等诉中国平安财产保险股份有限 公司如皋支公司意外伤害保险合同案
【案件基本信息】
1.裁判书字号
江苏省如皋市人民法院(2013)皋商初字第0807号民事判决书
2.案由：意外伤害保险合同纠纷 3.当事人
原告：陈福祥、校兰中、陈方兰、陈思宇、陈君忆 被告：中国平安财产保险股份有限公司如皋支公司
【基本案情】
陈德军系原告陈福祥、校兰中之子，陈方兰之夫，陈思宇、陈君忆之父。
陈德军生前系钦涵公司职工，2012年2月9日，钦涵公司为其含陈德军在内的 92名职工向被告平安公司投保了团体意外伤害保险、附加意外伤害团体医疗保险、 附加意外伤害团体收入保障保险，保险责任期限从2012年2月10日0时至2013年 2月9日24时，主险每人保险金额40万元，附加医疗保险金额为2万元。被告平 安团体意外伤害保险条款第五条第(一)项身故保险责任约定“在保险期间内， 被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故身故的，保险 人按意外伤害保险金额给付事故保险金，对该被保险人的保险责任终止”,第七条 责任免除部分约定，“因下列原因造成被保险人身故或残疾的，保险人不承担给付 保险金责任：(三)被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或者驾驶无有效行驶证 的机动车期间”。
2012年7月5日6时许左右，陈德军驾驶苏F1KA36 号普通二轮摩托车，沿如
208
中国法院2015年度案例 ·保险纠纷
皋市207县道由北向南行驶至长江镇永丰大桥南进出口路段，与由永丰大桥南出口 左转弯向东由张台林驾驶的如皋Z091162号电动自行车发生事故，致陈德军、张台 林受伤，两车损坏，事发后陈德军被送至南通市第一人民医院抢救，经抢救无效于 当日死亡，花去医疗费共计21634.18元。
2012年8月3日，如皋市公安局交通巡逻警察大队作出道路交通事故认定书， 该认定书中载明陈德军符合头部遭受较大外力作用导致严重颅脑损伤死亡；陈德军 驾驶未按规定定期进行安全技术检验的机动车，遇情况采取措施不当、不力，未确 保行车安全，负事故的同等责任。事故发生次日，如皋市公安局交通巡逻警察大队 委托如皋市车辆安全技术检测站检验，结果为该车制动、转向、喇叭均合格。
2012年12月10日如皋市人力资源和社会保障局对陈德军上班途中遭受的事故 伤害认定为工伤。
陈德军死后，其继承人即五原告向被告平安公司提出理赔申请，被告平安公司于 2013年4月16日发出拒赔通知，不予理赔。五原告遂诉至法院，要求判如所请。
【案件焦点】
陈德军驾驶未定期年检但事故发生后经检验为合格的车辆发生事故是否属于保险 条款约定的被保险人驾驶无有效行驶证的机动车期间发生事故不予理赔的免责情形。
【法院裁判要旨】
江苏省如皋市人民法院经审理认为：事故车辆虽然未定期进行安全技术检验， 但该车在事故发生的次日经检验为制动、转向和灯光均合格，陈德军本人亦持有E 类驾驶证，可以认定事故车辆在发生事故前并不存在安全隐患，非该起事故发生的 原因，不属于保险条款中约定的被保险人驾驶无有效行驶证的机动车期间发生事故 不予理赔的免责情形，被告平安公司以此为由拒绝理赔的抗辩，本院不予支持。现 五原告作为该保险合同的受益人主张要求被告平安公司给付陈德军意外身故保险金 40万元级意外伤害医疗保险2万元的请求，于法有据，本院予以支持。
江苏省如皋市人民法院依据《中华人民共和国保险法》第十条、第二十三条之 规定，判决如下：
被告中国平安财产保险股份有限公司如皋支公司于本判决生效后立即给付原告 陈福祥、校兰中、陈方兰、陈思宇、陈君忆保险理赔款42万元。
二、人身保险 209
【法官后语】
对于死者陈德军驾驶未定期年检但事故发生后经检验为合格的车辆发生事故是 否属于保险条款约定的被保险人驾驶无有效行驶证的机动车期间发生事故不予理赔 的免责情形是本案的一个难点，对于该类情形，应分两步进行分析。
1.因案涉合同采用的是保险公司提供的格式条款，特别是案涉条款属于保险 条款中的免责条款，根据《保险法》第17条的规定，保险公司在订立合同时应当 提示投保人并向投保人履行明确说明的义务，如未作提示或明确说明，则该条款不 发生效力。根据被告保险公司提供的保单，投保人已在告知说明一栏中签字确认， 可以认定被告保险公司已经履行了说明义务，该条款发生法律效力。
2.在该免责条款发生法律效力的前提下，原告方与被告方对未经定期年检但 事后检验合格的车辆是否属于该条款约定的无有效行驶证的车辆作出了不同解释。 原告认为我国的道路交通安全法对机动车定期进行年检有规定，但对于领取行驶证 后不定期年检是否导致行驶证无效没有规定，且双方的合同中对无有效行驶证的概 念没有解释也没有约定，所以事故车辆不属于无有效行驶证的车辆。被告认为根据 我国的道路交通法的规定，对车辆定期进行年检属于强制性规定，如果车辆没有经 过年检是不能上路行驶的，所以原告驾驶未经年检的车辆上路行驶本身就是违法行 为，应当属于无有效行驶证的情形。承办法官在审理过程中，结合当地交警大队出 具的交通事故责任认定书和车辆检验报告，认为事故车辆虽然未定期进行安全技术 检验，但该车在事故发生的次日经检验为制动、转向和灯光均合格，事故车辆如果 进行检验，检验结果也应为合格，不会导致该车行驶证因检验不合格而无效，并没 有造成本保险合同的保险标的危险程度的增加，且陈德军本人亦持有E 类驾驶证， 故可以认定事故车辆在发生事故前并不存在安全隐患，非该起事故发生的原因。根 据《保险法》第三十条规定，在原被告对该条款有两种以上解释时，本院采纳原告 的解释，认定死者驾驶未定期年检但事故发生后经检验为合格的车辆发生事故不属 于保险条款中约定的被保险人驾驶无有效行驶证的机动车期间发生事故不予理赔的 免责情形，判令被告保险公司按保险合同约定给付五原告保险理赔款42万元。
法院审理该类保险合同等格式合同争议案件时，应当尽量探求当事人订立合同 时的本意，对于本案这种穷尽合理解释仍存在争议的免除格式合同提供者义务的条 款，应当作出不利于合同提供者义务的解释。
编写人：江苏省如皋市人民法院崔小兰 王智勇
