——陈晓琼等诉平安养老保险股份有限公司重庆分公司人身保险合 同案
【案件基本信息】 1.裁判书字号
重庆市第三中级人民法院(2016)渝03民终2470号民事判决书 2.案由:人身保险合同纠纷
3.当事人
原告(被上诉人):陈晓琼、郑钰洁、徐明珍
被告(上诉人):平安养老保险股份有限公司重庆分公司(以下简称平 安保险重庆分公司)
【基本案情】
郑维茂系陈晓琼之夫、郑钰洁之父、徐明珍之子。郑维茂生前系武 隆县交通开发总公司职工。2015年1月27日,武隆县交通开发总公司在平 安保险重庆分公司给郑维茂等60名员工投保了平安智诚企业员工综合福 利保障计划团体人身险。双方签订的《投保单》《保险合同》等约定: 每名员工投保保险份额2份,每份保险中疾病身故的保险金额为5万元;保 险期间为2015年1月23日0时起至2016年1月22日24时止;保险受益人法
定;被保险人投保前所患的疾病或先天性或遗传性疾病及其并发症引起 的保险事故为除外责任。郑维茂曾于2000年5月25日因门静脉高压症、
肝硬化失代偿期、脾功能亢进在重庆西南医院住院治疗,并于2015年10 月5日因病死亡。重庆市武隆县中医院出具的《病历》载明:郑维茂死亡 的原因为:1.肝性脑病;2.呼吸循环衰竭。次日,武隆县交通开发总公司 向平安保险重庆分公司告知该保险事故。2016年1月14日,陈晓琼向平安 保险重庆分公司提交理赔申请和相关资料。2016年3月,平安保险重庆分 公司通知陈晓琼补充提交郑钰洁、徐明珍的授权委托书。陈晓琼于2016 年4月1日向平安保险重庆分公司补充提交郑钰洁、徐明珍的授权委托
书。2016年5月4日,平安保险重庆分公司向陈晓琼邮寄送达《通知》告 知:该分公司拒赔,其理由是郑维茂系投保前疾病及其并发症身故属合同 约定的除外责任。陈晓琼、郑钰洁、徐明珍遂诉至重庆市武隆县人民法 院,请求判决:平安保险重庆分公司向陈晓琼、郑钰洁、徐明珍支付保险 金10万元及其从2016年2月17日起至付清时止按中国人民银行六个月期 贷款基准利率计算的利息。
【案件焦点】
平安保险重庆分公司是否构成逾期核定理赔,是否应向陈晓琼、郑 钰洁、徐明珍支付保险金及其利息。
【法院裁判要旨】
重庆市武隆县人民法院经审理认为:本案的《保险合同》等约
定“被保险人投保前所患的疾病或先天性或遗传性疾病及其并发症引起 的保险事故为除外责任”合法有效。郑维茂因肝性脑病而死亡也属投保 前疾病及其并发症身故。平安保险重庆分公司要求补充提交郑钰洁、徐 明珍的授权委托书不属于《中华人民共和国保险法》第二十二条规定的 有关证明和资料,该分公司主张以陈晓琼补充提交郑钰洁、徐明珍授权 委托书的时间即2016年4月1日为核定理赔期限的起算时间无法律依据。 本案的核定理赔期限应从陈晓琼提交理赔申请和相关资料的2016年1月 14日起算,平安保险重庆分公司未在法律规定的30日内即2016年2月12日 前作出核定结论并及时通知陈晓琼等,依法应向陈晓琼等支付保险金10 万元并赔偿因此受到的损失。
重庆市武隆县人民法院依照《中华人民共和国合同法》第一百零七 条、第一百一十三条,《中华人民共和国保险法》第二十二条、第二十 三条、第二十四条和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险
法〉若干问题的解释(二)》第十五条的规定,作出如下判决:
平安保险重庆分公司向陈晓琼、郑钰洁、徐明珍支付保险金10万元 及其从2016年2月17日起至付清时止按中国人民银行六个月期贷款基准 利率计算的利息。
平安保险重庆分公司不服该判决,提起上诉。重庆市第三中级人民 法院经审理同意一审法院的裁判意见,并判决驳回上诉,维持原判。
【法官后语】
1.被保险人或受益人为数人的无需各自重复申请理赔
保险人核定理赔是根据投保人、被保险人或受益人提供的证明、资 料及保险人掌握的情况,全面评估损失、进行责任分析认定,确定该保险 事故是否属于保险合同约定的保险责任范围、保险人是否赔偿保险金及 其数额,但无权决定数个被保险人或受益人对保险金的分配。故被保险 人或受益人为数人的,只要其中一人申请了理赔,应视为全体被保险人或 受益人申请了理赔,无需各个被保险人或受益人重复申请理赔。
本案中,陈晓琼于2016年1月14日向平安保险重庆分公司提交理赔申 请和相关资料,并于2016年4月1日向平安保险重庆分公司补充提交郑钰 洁、徐明珍的授权委托书。故本案理赔无需郑钰洁、徐明珍重复申请理 赔。
2.保险人不得以被保险人或受益人未提交与理赔无关的补充资料为 由拖延核定理赔
根据《中华人民共和国保险法》第二十二条、第二十三条、第二十 四条和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的 解释(二)》第十五条的规定,保险人有权主张三十日核定理赔期间扣除 投保人、被保险人或者受益人补充提供有关证明和资料期间,但该补充 的有关证明和资料仅限于与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有 关,如果该补充的有关证明和资料与确认保险事故的性质、原因、损失
程度等无关,保险人不得要求核定理赔期间扣除投保人、被保险人或者 受益人补充提供有关证明和资料期间。保险人应在其初次收到索赔请求 及投保人、被保险人或者受益人提供的有关证明和资料之日起算三十日 内核定是否理赔并及时通知投保人、被保险人或者受益人,不得无故拖 延。
本案中,陈晓琼补充提供的郑钰洁、徐明珍的委托书只与保险金的 支付方式有关,但对于确认保险事故的性质以及是否赔偿保险金并无影 响。平安保险重庆分公司主张以陈晓琼补充提交上述委托书的时间
即2016年4月1日为核定理赔期限的起算时间,于法无据。该分公司应自 陈晓琼提交理赔申请和相关资料的2016年1月14日起三十日内作出核定 理赔并及时通知陈晓琼等。
3.保险人拖延理赔应支付保险金和赔偿损失
根据《中华人民共和国保险法》第二十三条、第二十四条的规定, 保险人未在其初次收到索赔请求及投保人、被保险人或者受益人提供的 有关证明和资料之日起算三十日内作出核定是否理赔并及时通知投保人 的,应支付保险金和赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。
本案中,陈晓琼于2016年1月14日向平安保险重庆分公司提交理赔申 请和相关资料,平安保险重庆分公司未在2016年2月12日作出核定结论并 在2016年2月15日前向陈晓琼等发出拒赔通知,依法应向陈晓琼、郑钰
洁、徐明珍支付保险金10万元及陈晓琼等因此受到的损失即保险金的利 息。
编写人:重庆市第三中级人民法院 陈江平
