——陈千金诉新华人寿保险股份有限公司福建分公司人身保险合同 纠纷案
【案件基本信息】 1.裁判书字号
福建省福州市中级人民法院(2017)闽01民终2803号民事判决书
2.案由:人身保险合同纠纷 3.当事人
原告(上诉人):陈千金
被告(被上诉人):新华人寿保险股份有限公司福建分公司 【基本案情】
2008年7月,陈千金患有甲状腺癌并接受手术治疗。2012年,陈千金 向新华人寿保险股份有限公司福建分公司(以下简称新华人寿公司)投保 防癌疾病保险,在投保书上回答是否曾患有癌症而接受检查或治疗时,
在“否”处打钩,并签字确认,此后双方达成保险期间自2012年6月27日0 时起至2060年6月26日24时止的保险合同。康健吉顺定期防癌疾病保险





条款约定保险责任范围为:被保险人于本合同生效(或合同效力恢复)之 日起一年后,确诊初次患癌症,保险公司按本合同基本保险金额的五倍给 付癌症确诊保险金,本项保险责任终止;并约定被保险人在投保本合同前 已患癌症的免责情形,该免责条款字体加黑。附加08定期重大疾病保险 条款也作相应的保险责任范围、免责条款等约定。
2016年3月25日,陈千金以“体检发现颈淋巴结肿大22天”为主诉, 进入福建医科大学附属协和医院住院治疗,并接受左侧甲状腺癌扩大根 治术。医院出院小结记载的出院诊断为:“1.左侧甲状腺癌伴左颈部淋 巴结转移;2.甲状旁腺功能减低症;3.右侧甲状腺癌术后。”2016年5月8 日,新华人寿公司以陈千金“不如实告知”为由作出拒赔决定。此后,陈 千金以新华人寿公司在投保时即已知晓其曾患癌病史而不存在未如实告 知情形为由,提起本案诉讼主张理赔重大疾病险、防癌疾病险等保险
费321800元。诉讼中,双方确认在新华人寿公司拒赔之后又扣划收取了 防癌疾病险和附加重大疾病险的相应保险费。
【案件焦点】
本案虽投保人存在未尽如实告知义务的情形,但保险人并未选择解 除保险合同而是仍继续收取保费的行为,是否影响本案保险事故的赔偿 责任。
【法院裁判要旨】
福州市台江区人民法院经审理认为:陈千金与新华人寿公司之间成 立保险合同关系。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款、
《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释
(二)》第三条第二款的规定,订立保险合同时,保险人就保险标的或者被 保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。保险人的代理人 代为填写保险单证后经投保人签字或者盖章确认的,代为填写的内容视 为投保人的真实意思表示,但有证据证明保险人或者保险人的代理人存





在《保险法》第一百一十六条、第一百三十一条规定情形的除外。本案 中,陈千金陈述《个人业务投保书》是由新华人寿公司的业务员代为填 写,但没有证据证明保险人的代理人存在上述除外情形,故其在《个人业 务投保书》上签名应视为真实意思表示。陈千金否认曾患有癌症而接受 检查或治疗,故可认定其未尽如实告知义务。康健吉顺定期防癌疾病保 险条款、附加08定期重大疾病保险条款对新华人寿公司给付癌症确诊保 险金、癌症住院津贴保险金、癌症手术保险金、重大疾病保险金等保险 责任范围作了明确约定,即被保险人初次患癌症或重大疾病。“初
次”按通常理解就是第一次,不存在两种以上解释。保险免责条款亦约 定,被保险人在投保本合同前已患癌症,保险人不承担保险责任,该免责 条款作了足以引起投保人注意的加黑提示,应认定合法有效。根据福建 医科大学附属协和医院的入院记录,陈千金在订立本案保险合同之前就 曾患癌,不属于保险责任范围,且其未如实告知其患癌经历,故新华人寿 公司以陈千金不如实告知为由拒赔并无不当。综上,对陈千金的诉讼请 求,不予支持。判决:
驳回陈千金的诉讼请求。
陈千金不服一审判决提起上诉。福州市中级人民法院经审理认为: 诚实信用是民事活动应当遵循的基本原则。陈千金作为投保人,应当按 照新华人寿公司《个人业务投保书(防癌健康险产品适用)》“健康状
况”栏书面询问事项要求,如实、全面地陈述其自身健康信息。本案中, 陈千金于2008年因患有“ 甲状腺癌乳头状癌”而行“右甲状腺叶+峡部 切除+IV区淋巴结切除术”,但其于投保单中“您是否曾患有下列疾病或 因下列疾病而接受检查或治疗……8.癌症……”告知栏中勾选“否”, 未将曾患有癌症及治疗情况如实填写,故其存在违反如实告知义务之情 形。但陈千金未如实告知是否实质影响本案事故之理赔,本院具体分析 如下:
第一,与投保人的如实告知义务相对应,保险人亦应全面履行询问义





务。案涉投保单系由保险业务员代为填写,投保人虽于“客户声明”落 款处签字确认,但投保所涉内容复杂、保险专业术语较多且字体较小,作 为普通民众难以注意全部内容,故应由保险业务员予以明确说明并有代 填之现象。作为保险人的代表,保险业务员销售保险产品时是否有意夸 大保险产品的保险责任范围或刻意回避责任免除情形,均取决于保险人 对其业务员的职业培训及业务员个人的从业素养。而投保人同意由保险 业务员代为填写投保单,可见其作为普通个人对具有保险专业知识的从 业人员及保险公司之信赖。根据《最高人民法院关于〈中华人民共和国 保险法〉若干问题的解释(二)》第六条第一款关于“投保人的告知义务 限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的,保 险人负举证责任”的规定,保险人亦应负有其业务员已向投保人具体询 问相关身体状况之举证责任。本案中,新华人寿公司既未举证案涉投保 单填写时的询问事项,亦未申请业务员出庭核实相关投保之细节,故其无 法证明其已履行相应询问义务。陈千金于投保前即已患有癌症并经治
疗,其若明知该发病情况致此后癌症等重大疾病排除于保险责任范围外, 在该疾病情况不存在查实障碍的情况下,其显然不会故意隐瞒身体健康 状况而订立案涉合同。故本案不能排除保险人未实际履行询问义务或保 险业务员回避不利于投保人条款,而致投保人因重大过失未履行如实告 知义务的可能。
第二,案涉康健吉顺定期防癌疾病险、附加08定期重大疾病险,系与 被保险人身体状况有重大关联的险种,且二者的保险责任范围均被限定 为被保险人初次患癌或重大疾病,故被保险人的身体健康程度对保险费 率高低、保险人是否同意承保等方面均有重大影响,保险人在投保人经 询问告知之余还应尽到谨慎审查的注意义务。由于保险人具备专业知识 及订立保险合同之优势地位,其完全有能力亦有条件要求对被保险人的 身体状况进行健康体检筛查,即可初步判断是否存在保险责任范围内的 疾病情形。本案中,陈千金在投保前曾就医于三甲医院进行癌症手术治 疗,且该疾病及治疗情况均记载于医院病历存档中,保险人极易通过体检





或其他方式知悉该发病情形。故法律虽规定投保人负如实告知之义务, 但不应免除保险人审慎承保之义务。
第三,案涉防癌、附加重大疾病保险的保险责任范围均约定为被保 险人初次患癌或重大疾病,诚然,该条款不具有双重解释。但陈千金再次 发生癌症治疗后申请理赔,新华人寿公司以陈千金未尽如实告知义务为 由予以拒赔,但并未明确以本案癌症发病情形不属于保险责任范围内的 保险事故为拒赔理由,相反地,其拒赔后仍就案涉保险继续收取相应保险 费,在明知已不可能出现保险合同约定的被保险人初次患癌或重大疾病 之情形的情况下,新华人寿公司本可以选择依法解除合同,但是,其却继 续向陈千金收取保费、继续履行合同。因此,新华人寿公司的继续收取 保费行为,应当被认定为保险责任范围条款被其主动调整为不再局限于 初次患癌或其他重大疾病,并效力追溯于变更前患病情形;否则,陈千金 若再次患癌症或其他重大疾病,显不属于保险条款约定“初次”之情形, 新华人寿公司仍可以本案所涉理由拒赔并继续收取保费,此明显构成对 陈千金的不诚信甚至欺诈。若支持新华人寿公司以不可能出现的保险事 故为保险责任范围而任意收取保险费,将助长保险公司违背保险宗旨、
恶意兜揽类似保险业务之不良风气。
综上,纵使双方对是否如实询问及告知有争议,新华人寿公司本可以 选择解除合同、明确拒赔理由的方式让己方处于有利的诉讼地位,但遗 憾的是,新华人寿公司放弃了解除合同的机会,仍然继续催收保险费,也 未明确指出非初次患癌或重大疾病保险责任范围的事由,致使己方丧失 有利时机,陷入极为不利的诉讼地位,并因此承担理赔责任,新华人寿公 司应引以为戒,诚信、规范经营。陈千金因重大过失未如实告知其曾患 有癌症之情形,并不实质影响本案理赔,其申请赔付康健吉顺定期防癌疾 病保险项下保险金121800元、附加08定期重大疾病保险项下保险金
200000元,合计321800元,于法有据,应予支持。上诉人陈千金的上诉请 求成立,应予支持。一审法院未全面综合判断双方之履约情节,判决结论





错误,予以纠正。
福州市中级人民法院依照《中华人民共和国保险法》第十六条第三 款,《最高人民法院关于〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释
(二)》第六条第一款、第八条,《中华人民共和国民事诉讼法》第一百 七十条第一款第(二)项规定,判决:
一、撤销福州市台江区人民法院(2016)闽0103民初2935号民事判 决;
二、新华人寿保险股份有限公司福建分公司应于本判决生效之日起 十日内向陈千金支付保险金321800元。
【法官后语】
人身保险作为社会民生保障重要一环,辐射面广,合理的理赔申请受 保护与否直接关乎民众切身利益,亦影响保险行业的良性发展。本案特 殊之处在于,被保险人在投保前已患有癌症,在投保防癌和重大疾病保险 期间再次患癌被拒赔,保险人在拒赔后仍继续收取保费以继续履行合同, 故而引发理赔诉讼。本案从保险人承保前后的义务履行规范角度,综合 双方间的履约行为,判断保险人承保前后各环节存在的履约瑕疵,最终认 定保险人应承担赔偿责任,以维护保险最大诚信原则。本案旨在规范保 险人及其业务员的诚信询问及审慎核保行为,以及理赔决定后的延续行 为,积极引导保险人诚信拓展保险业务,切实践行人身保险合同的民生保 障之宗旨,防止保险人违背保险宗旨、恶意兜揽类似保险产品之不良风 气,推动人身保险行业诚信、规范经营,树立行业规则。本案亦已入
选“2017年度福建法院十大影响性诉讼案件”。
编写人:福建省福州市中级人民法院 林秀榕 官永琪