——某卷烟厂诉北京市某区人力资源和社会保障局工伤行政确认案
【案件基本信息】
1.裁判书字号
北京市通州区人民法院(2021)京0112行初93号行政判决书 2.案由：工伤行政确认纠纷
3.当事人
原告：某卷烟厂
被告：北京市某区人力资源和社会保障局(以下简称某区人社局) 第三人：陈某
【基本案情】
2018年3月27日11时左右，陈某到张某办公室申请休年假，未获批准， 在陈某离开时，张某将其推倒在地，致陈某受伤。2018年3月28日，陈某至 某理疗机构进行推拿按摩。2018年4月10日，某医院出具了门诊病历和检查 报告单。自2018年4月23日至2018年12月24日，陈某在多家医疗机构就腰 椎间盘突出、腰腿疼等问题多次进行诊疗。后陈某向某卷烟厂提交了工伤申请，
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某卷烟厂决定不为陈某提出工伤认定申请。2018年12月7日，陈某向某区人 社局申请工伤认定。2018年12月12日，某区人社局作出《补正材料通知书》。 2019年1月23日，陈某至某医院就诊，某医院出具了门诊病历和诊断证明书 (补)。2019年3月12日，某区人社局作出《不予认定工伤决定书》。陈某不服， 提起行政诉讼。法院经审查，撤销了某区人社局作出的《不予认定工伤决定书》。
2020年12月25日，某区人社局作出《认定工伤决定书》,认为陈某受到 的事故伤害符合《工伤保险条例》第十四条第一项之规定，认定为工伤。某卷 烟厂不服，提起本案行政诉讼。
【案件焦点】
《认定工伤决定书》将陈某《医疗诊断证明书》中载明“腰部外伤、韧带 损伤、腰外伤致腰椎间盘突出”列入工伤认定范围并予以认定工伤，是否具备 事实及法律依据。
【法院裁判要旨】
北京市通州区人民法院经审理认为：第一，该认定符合现行法律规定。根 据《工伤保险条例》等法律法规的规定，医疗诊断证明是证明病人就诊过程及 诊休意见的文字凭据，是认定工伤伤害部位的重要依据。本案中，虽然陈某提 交的诊断证明系补开性质，其出具时间与工伤事故发生时间具有一定的时间间 隔，但该诊断证明是由2018年4月10日陈某至某医院就诊的同一医生出具， 其载明的诊断结果与涉案工伤事故具有关联性。且从现有证据看，事故发生后， 陈某一直在多家医疗机构治疗腰椎间盘突出、腰腿疼等，具有连续性，符合腰 椎间盘突出症的发展、显现规律。结合某医院是北京市三级综合性医院、属于 工伤医疗机构的事实，某区人社局根据某医院出具的补开诊断证明作出受伤部 位认定，符合法律规定。第二，该认定符合陈某的实际病情。首先，关于受伤 部位“腰部外伤、韧带损伤”的认定，从陈某的就诊记录看来，2018年4月10 日首次出现“腰部外伤、韧带损伤”字样，在涉案事故发生之前，陈某并未出 现过上述两个病症，亦未进行过诊疗，故“腰部外伤、韧带损伤”与本次事故
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之间具有关联性。其次，关于受伤部位“腰外伤致腰椎间盘突出”的认定，根 据陈某的诊疗记录及陈某在某医院的就诊材料，陈某2018年3月27日之前曾 有腰疼情况，进行过治疗，并于2018年1月7日做了腰椎检查。但腰椎间盘突 出的发病机制较为复杂，包括退行性病变、外伤等都可能成为诱发因素。虽然 陈某之前有腰疼情况，但涉案事故发生后，陈某除了腰部疼痛不适以外，开始 出现双下肢放射疼、坐骨神经痛等新症状，且陈某两次腰椎检查报告单显示的 患病部位、病症程度并不完全相同，故陈某以往是否患有腰痛、腰椎间盘突出 不足以否定陈某此次所受伤害与事后诊断结果之间的因果关系。
北京市通州区人民法院依据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之 规定，判决如下：
驳回原告某卷烟厂的诉讼请求。
宣判后，原、被告均未提起上诉，判决已发生法律效力。
【法官后语】
工伤主要包含两类：事故工伤和疾病工伤。对于事故工伤，职工所受伤害 的部位、伤害程度、伤害与事故之间是否存在相当性因果关系，直接决定了该 职工能否获得工伤认定。①在本案中，陈某受到的伤害即属于事故伤害。结合 该案争议焦点，可以从下面两方面论述：如何认定陈某的伤害部位、伤害部位 与涉案事故有无相当性因果关系。在认定伤害部位时需考量是否存在诊断证明、 其他医学文件或者调查取得的证据等。对于相当性因果关系的审查应结合举证 分配和阻断事由综合分析。
1.伤害部位的认定标准
在事故型工伤认定中，伤害部位的确定需结合诊断证明、其他医学文件或 者调查取得的证据等。对医疗诊断证明进行审查时，应充分考虑两方面因素， 即开具机构及开具时间。
① 郝玉玲：《医疗机构诊断证明的采信》,载《中国医疗保险》2021年第11期。
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(1)开具机构
首先，三级以上资质的工伤医疗机构出具的诊断证明可以作为认定伤害部 位的依据。其次，未达到三级资质的工伤医疗机构出具的诊断证明不能直接作 为认定伤害部位的依据，但可以辅证证明伤害部位的存在。最后，非工伤医疗 机构出具的诊断证明不能作为认定伤害部位的依据。非工伤医疗机构在认定工 伤并不必然具有专业性，且非工伤医疗机构的认定被社会公众接受的程度较低， 易引发医疗纠纷。
(2)开具时间
首先，若事故发生后职工立即至三级以上资质的工伤医疗机构进行诊疗， 在诊疗期间内开具的诊断证明书可作为认定伤害部位的主要依据。其次，若事 故发生后职工未立即诊疗，而是在事故发生后过了一段时间职工才至三级以上 资质的工伤医疗机构进行诊疗，则需考量以下情况：其一，应审查职工受到的 伤害是否存在隐藏期限、是否属于受到事故伤害后不会立刻显现的情形。其二， 诊断证明书是否能反映该伤害部位与事故之间存在因果联系。若符合上述两种 情况，则该诊断可以作为认定伤害部位的主要依据。再次，若事故发生后职工 先行至一般诊疗机构诊疗，未见好转后才至三级以上资质的工伤医疗机构诊疗， 则需考量以下因素：其一，一般诊疗机构是否具有诊疗伤害部位的基本条件和 能力；其二，患者的诊疗是否具有连续性，是否符合疾病发展规律；其三，诊 断证明能否反映伤害部位与事故之间的因果联系。若符合上述三个条件，则该 诊断证明可以作为认定伤害部位的主要依据。最后，若诊断证明是在诊疗活动 结束后，至三级以上资质的工伤医疗机构补开的证明，应注意审查内容：其一， 职工在受到事故伤害后，是否至该三级以上资质的工伤医疗机构进行过诊疗； 其二，该诊断证明中记载的内容与其以往病历中的内容是否具有关联性；其三， 补开的诊断证明是否为前期诊疗时的主诊医师开具。若符合上述情形，则该诊 断证明可以作为认定伤害部位的主要依据。
在本案中，陈某提交了补开的诊断证明书，该诊断证明系具有三级以上资 质的工伤医疗机构开具，且为陈某的主治医师根据其之前的诊疗活动开具，明
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确记载了伤害部位，亦可证实伤害部位与涉案事故之间的初步因果关系，故可 以作为认定伤害部位的主要依据。
2.因果关系的认定因素
在司法实践中，若事故达到具有引发职工损害的可能①则可认定为工伤， 即事故和损害之间需具有相当因果关系。对此，应从举证分配和阻断事由两方 面综合分析。
(1)因果关系的举证分配
职工应当就其所受伤害与事故之间存在相当性因果关系承担基础性举证责 任。②首先，在证明目的上，职工应当就涉案事故与伤害部位之间存在因果关 系进行举证。其次，在证明力度上，职工只要能证明涉案事故与伤害部位之间 存在相当因果关系即可。
用人单位应当就职工所受伤害与事故之间不存在因果关系承担举证责任。 首先，在证明目的上，用人单位就涉案事故与伤害部位之间不存在因果关系进 行举证。其次，在证明力度上，用人单位的证据应当达到证明涉案事故与伤害 部位之间绝对、必然地不存在因果关系的程度，故用人单位证据的证明力度要 强于职工证据的证明力度。
(2)因果关系的阻断事由
若伤害部位与涉案事故之间存在相当因果关系，在最终认定工伤时仍需审 查：是否存在可以切断伤害部位与涉案事故之间因果关系的阻断事由。本案中， 该阻却事由为陈旧伤害的存在。对此，若职工在同一部位上存在陈旧性伤害， 则在工伤认定过程中需要对陈旧性伤害和事故伤害进行区分。
首先，在外部表现上，工伤事故伤害的症状要区别于陈旧性伤害的症状， 主要从以下方面衡量：其一，患病部位，需要判断事故伤害与陈旧性伤害的患病 部位是否完全相同，若存在新增部位，则事故伤害造成的影响具有独立性，能够
① 杨立新：《工伤认定的责任认定和法律适用(上)》,载《法律适用》2003年第10期。
② 蒋蓓、蔡鹏：《符合工伤认定情形的举证责任分配》,载《人民司法(案例)》2016 年第8期。
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阻断其与之前所受伤害之间的因果关系。其二，病症程度，与以往陈旧性伤害相 比，若受到事故伤害后同一部位的病症程度明显严重，不符合疾病的一般发展规 律及特征，则事故伤害可以区别于陈旧性伤害。该问题的判定需要依据专业的医 学知识，法院可以通过向主诊医生进行询问等方式来进行判定。其次，在诊断结果 上，对工伤事故造成的伤害部位的诊断能区别于陈旧性伤害，在医生出具的诊断证 明书或者其他医疗文件上能判断出工伤事故伤害对伤害部位及诊断结果产生的不利 后果。综合满足上述两种情形时，才能排除陈旧性伤害对因果关系的阻断。
在本案中，陈某提交的诊断证明书和门诊病历均可证明事故与伤害部位之 间存在相当因果关系。虽然陈某在事故发生前已存在腰痛等症状，但涉案事故 发生后，陈某出现了新的患病部位和病症，故该陈旧性伤害不能阻却涉案事故 与伤害部位之间的因果关系。某区人社局基于此认定陈某为工伤，并无不当。
编写人：北京市通州区人民法院 张璐甄硕
