——郭某诉保险总公司、保险北京分公司人身保险合同案
【案件基本信息】
1.裁判书字号
北京金融法院(2021)京74民终426号民事判决书 2.案由：人身保险合同纠纷
3.当事人
原告(上诉人):郭某
被告(被上诉人):保险总公司、保险北京分公司
【基本案情】
2016年8月2日，景某在线上投保“健康无忧青少年保重大疾病保险(C 款)”,被保险人为郭某，保险期间为2016年8月3日至被保险人终身，基本 保险金额30万元。上述保险条款中“轻症疾病、重大疾病保险责任免除”的 第7项为“遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常”(加粗、加黑)。 “6.8.63严重癫痫”“6.13先天性畸形、变形或染色体异常”部分载明：依照 世界卫生组织《疾病和健康问题的国际统计分类》(以下简称ICD-10)① 确定。
① 根据世界卫生组织官方网站公布的相关信息，该分类标准的现行版本为ICD-11, 自 2022年1月1日起生效，载世界卫生组织网站，https://www.who.int/standards/classifications/
classification-of-diseases,最后访问时间：2023年3月22日。 ICD-11 的官方中文版本全文载 世界卫生组织网站，https://icd.who.int/browsel1/l-m/zh,最后访问时间：2023年3月22 日 。ICD-10 的官方英文版本亦载世界卫生组织网站，https://icd.who.int/browse10/2019/en, 最后访问时间：2023年3月22日。
二、人身保险合同纠纷 239
2020年9月4日，郭某在医院进行开颅癫痫病灶切除术。同年9月9日， 出院诊断为“症状性癫痫[继发性癫痫],局灶性皮层发育不良”。9月30日， 医院门(急)诊断证明书载明：临床诊断为癫痫；补充说明9月3日手术治 疗，考虑癫痫为切除的病灶(皮质发育不良)及邻近脑皮质共同引起可能性 大，手术行病变及邻近皮质的共同切除。
2020年9月24日，郭某向保险总公司申请重疾理赔，保险北京分公司出 具《理赔决定通知书》,认为郭某所患癫痫系因先天性畸形，即局灶性皮质发 育不良引起的疾病，属于保险合同约定的责任免除项，故不予给付重疾保险金。
诉讼中，为确认郭某所患局灶性皮质发育不良是否属于ICD-10 关于先天 性畸形项下疾病及郭某所患癫痫与局灶性皮质发育不良的关系，双方当事人同 意由保险总公司、保险北京分公司作为申请人，由法院联系相关专家作为专家 辅助人就上述事实进行说明。后法院联系某司法鉴定中心，该司法鉴定中心指 派副主任医师刘某某出庭，对上述专业问题进行说明，并接受法院及双方当事 人询问。
【案件焦点】
1.保险公司是否就其拒赔所依据的免责条款向投保人尽到充分的提示说明 义务；2.郭某所患疾病是否属于涉案保险应予理赔的重疾。
【法院裁判要旨】
北京市朝阳区人民法院经审理认为：针对焦点一，保险合同有关轻症疾病、 重大疾病保险责任免除条款已做加粗、加黑处理，足以引起投保人注意，应认 定保险总公司、保险北京分公司已履行提示义务，此为其一。其二，保险合同 已通过后附释义对先天性畸形、变形或染色体异常进行定义。其三，根据保险 总公司、保险北京分公司提供的《回访录音》可知，保险经纪人已对免责条款 进行说明，景某对此回复“清楚”,且未再对免责条款内容提出疑义，即视为 其已了解保险合同免责内容。故可证明保险总公司、保险北京分公司已通过合 同文本、口头方式向投保人就免责条款作出提示说明，免责条款对投保人发生
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中国法院2023年度案例 ·保险纠纷
效力。
针对焦点二，判断郭某所患疾病是否属于涉案保险应予理赔的重疾应从两 方面认定：第一，郭某所患疾病是否属于保险合同所约定的重症之一。根据入 院记录、手术情况、诊断证明可知，其所患癫痫属保险合同所列严重癫痫。第 二，郭某所患癫痫是否因ICD-10 先天性畸形项下疾病引发。首先，郭某所患 局灶性皮质发育不良是否属于ICD-10 中 Q04 脑的其他先天性畸形。其一， GB/T 14396-2016①明确了 Q04 脑的其他先天性畸形包括大脑皮层发育不全。 其二，主治医生在谈话录音中已表达局灶性皮质发育不良属先天性。其三，专 家辅助人亦说明局灶性皮质发育不全属于ICD-10 中 Q04脑的其他先天性畸形 项下的病种。故局灶性皮质发育不良包含在ICD-10 中 Q04 脑的其他先天性畸 形项下。其次，郭某所患癫痫是否因局灶性皮质发育不良引发。出院诊断显示 郭某所患癫痫为症状性癫痫。依据专家辅助人对症状性癫痫的解释，该类癫痫 因脑病变诱发，而郭某在患症状性癫痫的同时恰存在局灶性皮质发育不良的脑 病变情况，此为其一。其二，专家辅助人认为，郭某所患癫痫系由局灶性皮质 发育不良引起，二者有因果关系。故郭某所患癫痫系因局灶性皮质发育不良， 即 ICD-10 先天性畸形项下疾病引发。据此，郭某所患疾病属于保险合同约定 应予免赔的重疾。
北京市朝阳区人民法院依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十 四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释 (二)》第十一条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间 效力的若干规定》第一条第二款之规定，判决如下：
驳回原告郭某的全部诉讼请求。
二审法院同意一审法院裁判意见。
① GB/T 14396-2016即国家标准《疾病分类与代码》,载全国标准信息公共服务平台网 站 ，https://std.samr.gov.cn/gb/search/gbDetailed?id =71F772D810B3D3A7E05397BEOAOAB82A, 最后访问时间：2023年3月22日。
二、人身保险合同纠纷 241
【法官后语】
在涉人身保险纠纷中，保险条款对承保或除保的疾病的种类一般会约定采 取 ICD-10 进行判定，但在实际诊疗中，大多数医院所出具的诊断报告中所确 诊的疾病并非依据ICD-10 而确定的疾病名称，也不会在诊断报告中写明确诊 疾病是否对应ICD-10 中的疾病编码，此种情况即会导致法院在判断被保险人 所患疾病是否属于承保或除保范围时存在跨专业上的困难。本案即为突破该难 点，在充分运用专家辅助人制度下所做的有益探索。
1. 专家辅助人制度在涉人身保险纠纷中适用的优势
专家辅助人是《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》创设的一种 证据制度，被民事诉讼法所吸收。《中华人民共和国民事诉讼法》第七十九条 规定，当事人可以申请人民法院通知有专门知识的人出庭，就鉴定人作出的鉴 定意见或者专业问题提出意见。故专家辅助人的作用包括两类：一是就鉴定意 见提出意见，二是就专业问题提出意见。《最高人民法院关于适用〈中华人民 共和国民事诉讼法〉的解释》将第二类意见拟制为当事人陈述，为法定证据形 式之一。在涉人身保险纠纷中，投保人或被保险人基本上会以医院出具的诊断 报告佐证其所患疾病属于保险合同承保的范畴，但因保险条款对疾病种类的划 分存在上述情况，被保险人往往会提供医学杂志、论文或其公司内部理赔部门 所出具的意见等佐证被保险人所患疾病不属于ICD-10 项下分类，即不属于理 赔范畴。审判实践中，医院往往会以其确诊疾病无需依据ICD-10 判定为由拒 绝对其确诊疾病是否属于ICD-10 项下疾病分类进行回答，而保险公司内部理 赔部门所出具意见属于其单方证据，亦达不到可以直接作为定案证据的证明力。 为推进案件进展，法院可能会启动鉴定程序以确定疾病种类的划分，但因目前 在法院名录中能接收此类鉴定项目的机构较为有限，法院委托此类鉴定后会产 生鉴定申请被退回并启动二次鉴定的情况，降低了审判效率及当事人对法院工 作的满意度。此时，专家辅助人即可弥补上述劣势。相对鉴定机构而言，专家 辅助人选取范围较广，到庭回答专业问题配合度高，且可以在开庭的同时解决 专业问题的询问，能够有效提高案件审理的效率。
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2.专家辅助人制度在保险纠纷中适用的路径
一是专家辅助人制度的启动。按照《中华人民共和国民事诉讼法》第七十 九条的规定，专家辅助人需由当事人向法庭提出申请，当事人不主动申请，法 院能否主动启用专家辅助人制度目前存在争议。笔者认为，人身保险中有关疾 病种类的划分属于双方争议较大且专业性很强的问题，在法律未予禁止的情况 下，应当允许法院主动启动专家辅助人制度。二是专家辅助人的选定。按照 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》的相关规定， 专家辅助人属于当事人陈述。按照通常理解，即应当由一方当事人提供专家辅 助人作为其陈述内容，若另一方当事人对此不认可，可由其再行提供专家辅助 人进行对峙。除此之外，笔者认为，为节省诉讼成本、提高审判效率，法院亦 可以根据双方当事人意愿依职权指定专家辅助人。本案中，在双方对被保险人 所患疾病是否属于ICD-10 中疾病产生争议时，经法院充分释明，双方当事人 均同意由法院指定专家辅助人到庭就该专业问题进行说明并接受各方询问。此 种方式不仅符合民事诉讼证据规则的精神，也为将来全面建立和完善专家证人 制度积累了一定经验。
编写人：北京市朝阳区人民法院孙璟钰姚学穆
