——顾某诉保险公司保险合同案
【案件基本信息】
1.裁判书字号
上海金融法院(2021)沪74民终717号民事判决书 2.案由：保险合同纠纷
3.当事人
原告(被上诉人):顾某
被告(上诉人):保险公司
【基本案情】
2015年8月14日，原告向被告购买《和谐安赢财富计划(至尊版)》的 保险产品，投保人、被保险人为原告，该产品由主险和谐安赢一号护理保险、 和谐附加财富一号护理保险(万能型)等组成，生效日为2015年8月15日。 主险条款2.3条约定，在本合同有效期内，被保险人因意外伤害导致进入符合 本合同约定的长期护理状态，并在观察期结束后仍处于长期护理状态的，保险 人将在观察期结束后，给付意外护理保险金。7.4条约定，“长期护理状态”指 经相关专科医师(“医师”加粗、加黑)明确诊断或其他依法具有鉴定资格的 机构明确鉴定被保险人丧失独立完成以下六项日常生活活动中的三项或三项以 上活动的能力：(1)步行：是指室内从房间到房间之间的平地行走；(2)进 食：是指在食物已经准备好的情况下，自己进食；(3)更衣：是指穿衣、脱 衣、扣紧或解开所穿衣物的能力，包括脱穿吊带、脱戴假肢及其他医疗辅助器
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具；(4)洗澡：是指沐浴或淋浴(包括自行出入浴缸或冲淋房)或以任何其他 方式清洗身体；(5)如厕：是指自行使用厕所和控制大小便，需要时可以通过 使用保护性衣物或医疗辅助器具协助如厕动作；(6)移动：是指自床上移动至 座椅或轮椅或替代器械上。7.5条约定，“观察期”是指被保险人被明确诊断或 被明确鉴定符合“长期护理状态”后连续的180天。7.20条约定，医师是指在 医院内行医并拥有处方权及诊断权的、国家认可的具有主任级专业技术资格的 医师。
2019年8月8日，原告因摔倒后右髋关节肿胀疼痛伴活动受限3.5小时前 往医院住院治疗，主治医生为冯医生。同年8月20日出院，出院诊断“右股骨 粗隆下骨折”“患处可活动”;出院后用药及建议医嘱“需要长期护理并康复训 练”。之后至2020年3月原告多次前往医院复查，主治医生均为冯医生。2020 年11月12日，冯医生出具病历：从骨折发生至骨折愈合的期间，符合合同7.4 条中(1)(3)(4)(5)项。审理中，冯医生就前述诊断出庭作证。冯医生系 副主任医师。
原告认为，其大腿骨折后无法正常行走，亦无法完成更衣、洗澡、如厕等 生活活动，医生明确需要长期护理状态，并已提供医生诊断、报告等材料，被 告拒赔无理，要求被告赔付长期护理险保险金。
被告保险公司辩称：原告不符合合同约定的长期护理状态，其在伤后及伤 后的一段时期内，并不影响其完成更衣、洗澡、如厕的日常生活活动，原告的 骨折在身体机能上不是永久性损伤，长期护理状态应对应持续性和永久性损 伤；《出院小结》中的“需要长期护理并康复训练”是医嘱，而非对疾病和 身体状态的诊断；因冯医生并非“主任级”医师，故其诊断不属于合同约定 的有效诊断，而且医生出庭作证的观点属于主观臆测，法院应委托鉴定机构 进行鉴定。
【案件焦点】
原告是否符合主险约定的“长期护理状态”。
二、人身保险合同纠纷 229
【法院裁判要旨】
上海市浦东新区人民法院经审理认为：原告经其主治医生诊断，符合主险 条款约定的“长期护理状态”,被告则认为主治医生系“副主任医师”,不属于 合同约定的主任医师，其诊断属于主观臆测，不能作为保险事故的认定依据， 应委托鉴定机构进行鉴定。涉案主险条款约定，相应诊断应由“主任级专业技 术资格的医师”作出，就该表述的理解，被告认为，仅指“主任医师”;原告 认为，主任级应指“主任级别”,主任医师和副主任医师都是主任级别医师； 其主治医生也认为，其已系高级专业技术职务，在医院里，主任、副主任医师 应该都属于“主任级别”。对此，双方对条款表述的理解各有道理，因条款系 保险人提供的格式条款，对条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人 的解释，故采信原告的解释。原告提供专业医生的诊断，符合合同约定的形式， 被告对该诊断未能提供反证，对其鉴定申请不予准许，原告符合主险约定的 “长期护理状态”。
上海市浦东新区人民法院依照《中华人民共和国保险法》第二条、第三十 条之规定，判决如下：
被告保险公司应于本判决生效之日起十日内支付原告顾某保险金 78505.86元
二审法院同意一审法院裁判意见。
【法官后语】
本案系因当事人对商业护理险中“长期护理状态”的认定产生分歧而引发 的纠纷。本案判决认为，保险条款对于“长期护理状态”的约定与专业意义不 尽相符，缺乏具体明确的专业认定标准的，应立足于保险条款本身的约定，若 被保险人提供的证据基本符合条款的约定，应认定其已尽到初步举证，举证责 任转移至保险人，保险人未提出反证的，应予赔付。
1.长期护理状态的评价标准
长期护理是指个体由于意外、疾病或衰弱导致身体或精神受损而致使日常
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中国法院2023年度案例 ·保险纠纷
生活不能自理，在一个较长的时期里，需要他人在医疗、日常生活或社会活动 中给予广泛帮助。①该状态的长期性要求被保险人通常需要他人照顾60天以 上，但不要求被保险人的状态或造成的损伤是永久性的。长期护理保险即当被 保险人进入长期护理状态时，可以获得生活照料和医疗护理方面的服务或经济 补偿的健康保险。长期护理状态的认定，是给付保险金或服务的前提条件。
我国长期护理保险分为政府主导的基本社会保险和商业护理险，目前两类 保险均未形成统一权威的长期护理状态的评价标准。
作为基本社会保险的长期护理保险目前处于试点阶段，大部分试点城市将 日常生活能力细化为若干项，每一项进一步细分不同具体情形，并对应不同得 分，最终可计算分值对应不同等级。例如，《上海市老年照护统一需求评估及 服务管理办法》②单独制定上海市老年照护统一需求评估标准，评估等级由自 理能力和疾病轻重两个维度的得分值决定，两个维度进一步细化若干分项，每 一分项再设定相应权重，最终亦可计算出分值，划分等级。另外，公安部制定 的《人身损害护理依赖程度评定》③亦采取基本类似的评定标准。
我国目前在售的商业护理险大部分仅选用基本日常生活能力评定的六项能 力(步行、进食、更衣、洗澡、如厕、移动)作为评定标准。本案保险产品即 参照该标准，但保险条款仅是对六项日常生活活动能力作了释义，未进一步细 化评价细则，更无量化标准。如此“简单粗暴”的约定导致在认定长期护理状 态时缺乏相对客观明确的标准，只能按照对条款的通常理解进行“简单粗暴” 的判断，亦成为双方当事人的争议焦点。
① 荆涛、阎波、万里虹：《长期护理保险的概念界定》,载《保险研究》2005年第11期。
②《上海市老年照护统一需求评估及服务管理办法》,载上海市人民政府网站，https:// www.shanghai.gov.cn/nw12344/20221223/c6ca33b52fbd41098e375cf6c69df99d.html,最后访问时 间：2023年3月22日。
③《人身损害护理依赖程度评定》(GB/T 31147-2014),载全国标准信息公共服务平台网
站 ，https://std.samr.gov.cn/gb/search/gbDetailed?id=71F772D80740D3A7E05397BEOAOAB82A, 最后访问时间：2023年3月22日。
二、人身保险合同纠纷 231
2. 商业护理险长期护理状态的认定方式
涉案保险合同约定，保险人被明确诊断或明确鉴定符合“长期护理状态” 后连续的90天或180天仍处于长期护理状态的，为给付护理保险金的条件，并 明确，申请护理保险金，需提供医院或保险人认可的其他医疗机构的专科医生 出具的护理状态的诊断证明，或司法鉴定机构出具的护理状态的鉴定结果。据 此，保险合同认可的方式包括专科医师诊断和司法鉴定。
(1)专科医师诊断
保险条款对医师身份作了限制，其中主险要求医师为“具有主任级专业技 术资格的医师”。“专科医师”系医学专业术语，因保险条款系保险人拟定，属 格式条款，其对非保险术语所作的解释应具有确定性，如有歧义且产生了两种 以上合理解释，则应适用疑义利益解释原则，作出对被保险人有利的解释，本 案即采信原告之解释。
(2)司法鉴定
审判实践中，关于此类专业状态的认定，通常采取司法鉴定方式。一方面， 医师诊断通常1名医生即可决定，鉴定则通常要求2名甚至以上的鉴定人员， 鉴定程序规则似乎对结论的准确公正性更有保障，如有的保险条款约定“若本 合同任何一方对长期护理状态的诊断结果有异议，则以司法鉴定机构的鉴定结 果为准”;另一方面，医生等专业人员作为个人，通常仅同意就医疗诊断本身 出具病历，而不便作出与保险条款相关的评价。因此，通常情况下，保险人提 出鉴定申请，被保险人一般也不具备阻却鉴定的条件，法院通常启动鉴定程序， 由专业机构作出结论。
3.长期护理状态的举证责任分配
对保险合同认可的两种认定方式，原告已提供专科医师诊断，被告则要求 启动鉴定程序，此时需结合双方的举证责任进行分析。
《中华人民共和国保险法》第二十二条规定：“保险事故发生后，按照保险 合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向 保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证
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明和资料……”该条所规定的索赔方的举证责任不是一种绝对的举证责任，必 须界定于“所能提供”的范围内，被保险人作为普通民众，仅需承担与其举证 能力相适应的证明责任。
本案中，因保险条款关于“长期护理状态”的约定缺乏具体明确的认定标 准，与专业术语的认定标准不尽一致。笔者认为，此种情况下，医生仅需依据 条款本身进行判断。原告自事故发生后一直由同一名医生治疗，医生经过多次、 连贯的检验检查后作出诊断，并出庭接受询问，确认根据保险条款的释义，原 告无法独立完成步行、更衣、洗澡、如厕四项日常活动，同时对每一项活动基 本能够作出具体合理的解释，可予认定原告已尽到初步举证责任。
此时，被告保险公司对索赔请求权进行抗辩，则相应的举证责任转移至保 险公司。本案是否需要启动鉴定程序，需要综合考虑。首先，根据《最高人民 法院关于人民法院民事诉讼中委托鉴定审查工作若干问题的规定》第一条规 定，通过法庭调查、勘验等方法可以查明的事实，人民法院不予委托鉴定。本 案中，委托鉴定并非保险合同约定的认定“长期护理状态”的唯一途径，原告 已经提供基本符合约定的诊断，初步证明其符合长期护理状态，在被告未能提 供证据证明医师诊断存在错误的情形下，原告有权拒绝鉴定。因此，被告的鉴 定请求不符合必要性要求。退一步讲，即使法院委托鉴定，双方就鉴定标准无 法达成一致，鉴定程序难以启动，且其原因系被告提供的格式条款有所欠缺， 不可归责于原告，仍应由被告承担无法鉴定的不利后果。
编写人：上海市浦东新区人民法院 徐秋子 叶聪颖
