——谢某虬、杨某青诉某医院医疗损害责任案
【案件基本信息】
1.裁判书字号
湖南省株洲市荷塘区人民法院(2020)湘0202民初1093号民事判决书
2.案由：医疗损害责任纠纷 3 . 当事人
原告：谢某虬、杨某青 被告：某医院
【基本案情】
2018年12月20日11时41分，原告杨某青到被告某医院就诊，12时23
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中国法院2022年度案例 ·侵权赔偿纠纷
分，杨某青在《入院医患谈话记录》“产妇分娩后胎盘处置情况告知”上就 “产妇分娩后胎盘归产妇所有，您是否同意放弃或者捐献胎盘”一栏签字“不 同意，自己带回处置”。12时26分，杨某青签订《授权委托书》给谢某虬，就 在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意 书，本人郑重委托由谢某虬作为代理人，代为行使住院期间的知情同意权利， 并履行相应的手续代表本人签字。12时24分，谢某虬在《阴道分娩同意书》 上签字，自愿阴道分娩。入院诊断为：孕2产1孕39+5周、头位、单活胎、临 产及妊娠合并高脂血症，记录时间为2018年12月20日13时03分。2018年12 月20日13时07分，被告进行了首次病程记录，制订了诊疗计划；13时04分 被告制作了《麻醉同意书》,拟施行无痛分娩的椎管内麻醉，13时10分，原告 杨某青在《麻醉同意书》上签字。《临时医嘱单》显示：13:07,临时医嘱： 舒芬太尼(50ug 1ml)50ng麻醉用一次，但“护士签字、执行日期、执行时” 缺乏相应签字。2018年12月20日14时0分，麻醉医师进行了麻醉前访视并形 成《麻醉前访视记录》。14时15分，被告进行了手术讨论并形成《手术前讨论 记录》《会诊记录》,手术前主要诊断为：胎盘早剥、急性胎儿宫内窘迫、孕2 产1孕39+5周、头位、单活胎、临产、妊娠合并高脂血症，拟行手术：子宫下 段横切口剖宫产术，拟施麻醉为：全麻；诊疗情况及会诊目的：产妇因停经9+ 月，规律性下腹部胀痛2小时急诊入院，现胎儿因重度胎盘早剥、急性宫内蜜 息急诊剖宫产，特请新生儿科监产。14时19分，副主任医师黄某在《手术审 批(报告单)》上签字。14时23分，原告谢某虬在《麻醉同意书》上签字。 14时23分，谢某虬在《麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书》上签字。 14时24分，副主任医师黄某例行查房，形成了《急诊术前上级医师查房记 录》。14时24分，上级医师查房并形成了《急诊术前上级医师查房记录》,记 载……胎心监测：CST I 类图形；13:00宫中开2cm,S-1.5, 行分娩镇痛；
13:20复查胎心监测：CST I类图形。14:08无诱因出现阴道少量流血……14 时24分，术前诊断急性胎儿宫内窘迫，拟施行手术及麻醉：需要在“硬膜外麻 醉”下进行“子宫下段横切口剖宫”,被告对施行该手术存在的风险及可能发
生的意外和并发症进行了告知，原告谢某虬在《普通手术知情同意书》上签字 同意手术，并作出《患者承诺声明》,以上《手术知情同意书》中内容医师已 向原告进行充分解释和告知，原告表示理解并接受，同时承担在现有医学科学 技术条件下无法预料或者不能防范的医疗风险……
2018年12月20日15时32分，被告进行日常例行告知谈话，患儿孕周39+ 5周，因重型胎盘早剥、急性胎儿宫内窒息急诊剖宫产终止妊娠，14时30分剖 宫产出生，Apgar评分：1评-1分，心率20次/分，经儿科医生，麻醉科医生、 产科医师施新生儿窒息复苏抢救 Apgar评分：5-0分，Apgar评分：10-0分， 经持续抢救62分，仍无生命体征，经家属商量决定放弃抢救，签字为证。原告 谢某虬在“患方意见”上签字：要求放弃抢救婴儿，不做尸检、遗体自行处 理。后遗体被他人带走。三张胎心监测：CST 1类图形分别显示为：第一次时 间：2018年12月20日11时19分至11时29分；第二次时间：2018年12月20 日13时13分17秒至13时20分47秒；第三次时间：2018年12月20日14时 21分15秒至2018年12月20日14时28分45秒。
2018年12月20日16时10分，被告进行手术安全核查。《手术护理记录》 记载，入室时间为14时25分，离室时间为16时10分。18时26分的《手术记 录》术后诊断为：1.重型胎盘早剥；2.急性胎儿宫内窘迫；3.新生儿重度室 息；4.孕2产2孕39周+5天、左枕前、剖宫产一活女婴；5.脐带真结；6.妊 娠合并高血症。附新生儿：性别女，体重3400g, 外观无畸形。Apgar:1 评 1 分(心率20次/分)、5评0分，新生儿苍白重试窒息，经儿科医生，麻醉科医 生和产科医师行窒息复苏抢救治疗仍无明显生命体征，向家属交代情况后要求 签字放弃抢救。胎盘：体积：23cm×25cm×2.5cm, 胎盘子宫面有近1/2血凝块 压迹，胎盘尚完整，脐带细，直径0.6厘米，长35厘米，有一真结，胎盘送病 检。16时12分，被告进行了术后首次病程记录。16时15分，被告对新生儿进 行了抢救并作了抢救记录。2018年12月21日，被告将胎盘送检，临床诊断： 胎盘有变性钙化，伴羊膜炎，羊膜下血肿，脐带未见特殊。送检后，胎盘未退 还原告，庭审中，被告陈述胎盘已作医疗废物处置。2018年12月21日20时
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09分，被告方进行了麻醉后访视并形成《麻醉后访视记录》。
2018年12月25日8时，被告方讨论科内疑难病例并形成《科内疑难病例 讨论记录》,总结意见为：1.患者37岁，临产入院，胎心监测CSTI类图形， 专科情况：宫高33cm, 腹围107cm, 胎儿估重3400g, 头盆评分7分，宫颈评 分9分，无阴道试产禁忌症，适合阴道试产；2.患者系经产妇，产程快，合并 高脂血症，高龄，均为胎盘早剥的高危因素；3.患者产程中13:20胎心监测 CSTI类图形，13:47助产士听胎心音138次/分，14:08分出现胎心间下降至 50-60次/分，即时予以宫内复苏治疗及急诊剖宫产术，无手术及抢救延误，不 可避免死亡；4.剖宫道术中证实：宫腔内积血约800ml, 胎盘早剥面积达2/3, 脐带直径0.6cm, 极细，且有一真结；5.新生儿死亡原因：胎盘早剥，脐带真 结，急性胎儿宫内窘迫，新生儿重度窒息。《产科护理记录单》显示：2018年 12月20日13:00胎心音142次/分，护理观察、措施及效果：患者疼痛难忍， 强烈要求无痛分娩，报告值班医生，遵照医嘱予以电话通知麻醉科，带产妇入 产房，予以无痛分娩；13:47胎心音138次/分，护理观察、措施及效果：S= 1.5cm, 张某礼签名。
2018年12月29日，被告向原告出具《收条》,收到原告U 盘一个，内存 2019年12月30日杨某青入院至被推送至手术室期间，在产科公共区域的相关 视频资料。2019年1月8日10时09分，杨某青出院，出院诊断：重型胎盘早 剥、急性胎儿宫内窘迫、新生儿重度室息、孕2产2孕39周+5天、左枕前、 剖宫产一活女婴、脐带真结、急性失血性贫血、、妊娠合并高血症、新生儿死 亡、代谢综合症、妊娠合并绒毛膜羊膜炎、过敏性皮炎。《出院记录》记载的 诊疗经过：入院后查血常规正常；凝血常规： PT11.1S,APTT31.5S, TT14.2S,FiB5.66g/L,INR0.89。入院后胎心监测：CST I类图形；13:00宫 中开2cm,S-1.5, 行分娩镇痛；13:20复查胎心监测：CST I类图形。14:08 无诱因出现阴道少量流血……
2020年5月20日，原告向本院就本次医疗行为申请司法鉴定，本院经质 证后，委托某法医临床司法鉴定所进行医疗损害鉴定；2020年8月11日，某
法医临床司法鉴定所回复我院：因未对胎儿进行尸检，检材不完整、不充分， 根据中华人民共和国司法部令第132号《司法鉴定程序通则》第二章司法鉴定 的委托与受理第十五条第二项之规定，我所无法受理此案，现退回所有送检材 料。其后，本院另行委托某大学司法鉴定中心进行医疗损害鉴定。2020年9月 10日，某大学司法鉴定中心向本院发出(2020)审(退)字[145]号《某大 学司法鉴定中心退案通知书》:经审核，该案涉及复杂的技术要求，已超出本 中心现有的技术条件和鉴定能力，根据《司法鉴定程序通则》之相关规定，我 中心不予以受理此案。原、被告双方收到通知后，要求再委托进行鉴定，我院 委托了某法庭科学技术鉴定研究所进行了鉴定。2020年10月22日，某法庭科 学技术鉴定研究所向我院发出《不予受理函》:经审查，杨某青胎儿死亡后未 行尸检，难以明确其具体死亡原因，难以对本案委托事项进行准确评价，超出 本机构技术条件和能力，依据《司法鉴定程序通则》第十五条第二项、第五项 之规定，经我所研究，不予受理此案。我院遂终止鉴定。
【案件焦点】
1.在死因无法查明的前提下，口头告知在尸检不能后能否免责；2.病历、 诊疗过程不规范的责任承担。
【法院裁判要旨】
湖南省株洲市荷塘区人民法院经审理认为：本案系医疗损害责任纠纷。根 据《医疗事故处理条例》第十八条规定，患者死亡后是否进行尸检应当取得患 者近亲属书面签字同意，拒绝尸检影响对死因判定的，由拒绝的一方承担责任。 本案中，因原告作出书面“不做尸检、遗体自行处理”表示，故应对胎儿死亡 后未进行系统尸体解剖及病理切片检验、不能满足鉴定要求、被告是否存在医 疗过错鉴定不能承担责任。原告主张被告未履行尸检告知义务，故意诱导、胁 迫原告放弃尸检，与其书面作出的意思表示不符，证据不足，本院不予支持。 但被告在经儿科医生、麻醉科医生、产科医师实施新生儿窒息复苏抢救62分 钟、仍无生命体征后的日常例行告知谈话中，在家属商量决定放弃抢救后，口
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头告知原告是否尸检的行为，亦不能证明其是否就放弃尸检的法律后果进行了 告知，存在履行尸检告知义务瑕疵。
本案中，被告在无痛分娩麻醉中使用了罗哌卡因和舒芬太尼两种麻醉药物， 其中罗哌卡因为7.5ug、舒芬太尼为50ug,但因临床配置，各加注氯化钠稀释 注入，麻醉药品浓度并非麻醉剂量，对原告认为被告实施的椎管内麻醉诊疗手 术存在严重过错，是造成原告胎儿死亡的直接原因，该主张未能经鉴定证实， 证据不足，被告能进行合理解释，本院不予支持；但原告的《临时医嘱单》对 该麻醉药缺乏护士签字及执行日期、执行时间的填写，存在填写不规范的事实。 原告认为被告未提供产程图、死亡证明，对原告认为病历制作上存在过错本院 不予支持，但原告认为被告病历书写不规范本院予以支持。
原告认为被告在病历中伪造了13:47的胎心听诊记录，存在监护缺位的过 错，但根据《科内疑难病例讨论记录》记载“13:47助产士听胎心音”,故该 13:47系听胎心音并非胎心监测，亦与产科护理记录相吻合，本院难以认定被 告存在伪造行为；根据原告提交的监控视频，该视频为产区外走廊的监控视频， 难以证明待产室内情况，且该视频中该时间段内相隔不久均有医护人员进出产 区大门，对原告主张的监护缺位，本院亦难以认定。医务人员在诊疗活动中应 当向患者说明病情和医疗措施，末尽到义务的，造成患者损害的，医疗机构应 当承担赔偿责任。本案中，被告医院作为医疗机构，原告在《入院医患谈话记 录》“产妇分娩后胎盘处置情况告知”上就“产妇分娩后胎盘归产妇所有，您 是否同意放弃或者捐献胎盘”一栏明确签字“不同意，自己带回处置”,被告 无视原告选择，在胎盘送检后未及时归还原告，应承担相应的责任。胎盘因送 检后超过48小时未取而被医院处置无法找回，故原告要求返还胎盘，本院不支 持，本院酌定赔偿精神损失费2000元。综上，对原告认为被告存在麻醉过量的 行为，但被告能对麻醉剂进行了稀释进行合理解释，因未能鉴定证实胎儿的死 亡与麻醉存在因果关系，对原告的主张，本院不予支持；原告认为被告伪造了 听胎心音，但因原告提供的视频系走廊视频，不能证实待产室内情况，故对原 告的主张，本院不予支持；本案中，因原、被告双方对临床诊断死因均未提出
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异议，对原告要求赔偿死亡赔偿金等各项损失，本院不予支持；但被告存在病 历书写不规范、尸检告知有瑕疵的行为，导致本案鉴定不能，鉴于以上因素， 本院酌情考虑，被告赔偿原告各项损失共计80000元。
湖南省株洲市荷塘区人民法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十五 条、第六十一条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的 解释》第一条、第十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民 法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释》第九十条规定，判决如下：
一 、被告某医院在本判决生效之日起十日内赔偿原告谢某虬、杨某青各项 损失人民币80000元；
二、被告某医院在本判决生效之日起十日内赔偿原告谢某虬、杨某青因不 能返还胎盘造成的精神损失人民币2000元；
三、驳回原告谢某虬、杨某青的其他诉讼请求。 宜判后，当事人均未上诉，判决书已生效。
【法官后语】
尸检对判明死因具有特殊的意义，它除了可以给医学技术鉴定和司法裁决 提供直接的证据以外，还可以为医务人员诊疗护理实践进行反馈和检验，从而 达到明确诊断、分清是非的目的，因此医疗机构有义务提示患者一方进行尸检。
一般患者未行尸检，死因无法确定，不具备鉴定条件，或无法做出鉴定结 论，仅仅依据病历材料无法完成法院的委托要求和鉴定目的，司法鉴定机构往 往以不予以受理等方式退件，如本案中，三家鉴定机构均予以退件。本案中， 患者在生育过程中胎儿死亡，且具体死因不明，医院作为专业医疗机构，在明 知患者家属对胎儿死因持有异议，并有可能产生医疗纠纷的情况下，仅口头告 知为明确胎儿死因应当进行尸检事宜，未与家属签订《尸体解剖知情同意书》 或向患者家属详细讲解尸检的必要性和后果，最终被判未尽合理义务，存在一 定过错，责任程度为酌情。
一、实践中未尸检的情况分类
实践中未尸检的情况大致有三种，一是医院提出进行尸检，而死者家属不
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同意但又不愿意签字表示拒绝，从而导致尸检工作不能进行。这种情况造成的 尸检不能，不能认定是医院没有履行及时告知义务；二是患者死亡后，医院未 能积极告知患者家属有权选择进行尸检，而患者方因缺乏相关知识，也没有提 出尸检要求，这种导致尸检不能的情况，医院应负有未告知义务的责任；三是 医院在其他程序中或以非书面形式告知患者，患者未意识到尸检不能的严重后 果，医院应尽告知瑕疵的责任，如本案就属于此种情况。
二、尸检告知的规范要求
在不能确定死因或者对死因有异议的情况下，医疗机构应当要求患者一方 进行尸检，否则医疗机构应当承担不利的法律后果是医疗规范的要求。《医疗 事故处理条例》《医疗机构管理条例实施细则》规定患者死亡，医患双方当事 人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检； 具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。《医疗纠纷预防和处理条例》规定， 发生医疗纠纷，医疗机构应当告知患者或者近亲属下列事项：(一)解决医疗 纠纷的合法途径；(二)有关病历资料、现场实物封存和启封的规定；(三)有 关病历资料查阅、复制的规定。患者死亡的，还应当告知其近亲属有关尸检的 规定。卫生部印发的《医院管理评价指南》“七、三级综合医院评价指标参考 值”中，尸检率大于等于15%。《卫生部关于推荐使用《医疗知情同意书》的 函(一)》(卫医政疗便函〔2010〕42号)第十条尸检解剖告知书中详细记载 了向患者家属询问是否进行尸检、尸检的注意事项、尸检的机构以及拒绝或拖 延尸检导致责任无法判断死因时自行承担责任等事项。
三、举证分担
对于尸检不能的举证责任的分担，我们应当考虑以下因素：第一，按照我 国民事诉讼法的规定，对于民事领域的一般侵权案件，适用过错责任原则，当 事人对自己提出的主张，有责任提供证据。医疗纠纷的侵权诉讼属于一般侵权 案件，应适用“谁主张、谁举证”的原则。具体到尸检过程，既然患者对死亡 有异议，医院方履行了相关的告知义务，那么对尸体有处理权的近亲属应当配 合尸检的进行，尸检报告就成为患者应当举证和提供的原始资料。当医院进行
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了相关告知义务，而患者拒绝尸检，导致死因无法明确时，不能仅依据病历就 得出医院是否存在过错的鉴定结论。
四、其他考虑
医院对尸检负有告和义务，但不享有强制进行尸检的权利。根据法律的规 定，在民事法律行为中，对死者进行解剖的权利在其近亲属，而医院是没有权 利自行对死者的尸体进行解剖的。医院的法定义务是在死者家属对死因有异议 时，可以于48小时内申请尸检。医院如果没有履行这一告知义务，或履行告知 义务用口头方式而导致瑕疵告知，导致未能尸检，不能得出死因，无法作出鉴 定结论时，医院应当承担举证不能的后果。所以从实践来说，告知尸检，应以 书面规范的形式作出，越严谨，才越有利于问题的解决以及各方责任的承担， 这点对医患双方来说都是一样的。
编写人：湖南省株洲市荷塘区人民法院 蒋坤学
