| 说明：为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。1.起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。2.本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。3.本表所涉内容系针对一般融资租赁合同纠纷案件，有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“√”；您认为另有重要内容需要列明的，可以在本表尾部或者另附页填写。 ★特别提示★《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。”如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究责任。 | ||
| 当事人信息 | ||
| 原告（法人、非法人组织） | 名称：住所地（主要办事机构所在地）：注册地/登记地：法定代表人/主要负责人： 职务： 联系电话： 统一社会信用代码：类型：有限责任公司£ 股份有限公司£ 上市公司£ 其他企业法人£事业单位£ 社会团体£ 基金会£ 社会服务机构£ 机关法人£ 农村集体经济组织法人£ 城镇农村的合作经济组织法人£ 基层群众性自治组织法人£ 个人独资企业£ 合伙企业£ 不具有法人资格的专业服务机构£ 国有£ （控股£参股£）民营£ | |
| 原告（自然人） | 姓名：性别：男£ 女£出生日期： 年 月 日 民族：工作单位： 职务： 联系电话：住所地（户籍所在地）：经常居住地： | |
| 委托诉讼代理人 | 有£姓名： 单位： 职务： 联系电话：代理权限：一般授权£ 特别授权 £ 无£ | |
| 送达地址（所填信息除书面特别声明更改外，适用于案件一审、二审、再审所有后续程序）及收件人、联系电话 | 地址：收件人：电话： | |
| 是否接受电子送达 | 是□ 方式：短信 微信 传真 邮箱 其他 否□ | |
| 被告（法人、非法人组织） | 名称：住所地（主要办事机构所在地）：注册地/登记地：法定代表人/主要负责人： 职务： 联系电话： 统一社会信用代码：类型：有限责任公司£ 股份有限公司£ 上市公司£ 其他企业法人£事业单位£ 社会团体£ 基金会£ 社会服务机构£ 机关法人£ 农村集体经济组织法人£ 城镇农村的合作经济组织法人£ 基层群众性自治组织法人£ 个人独资企业£ 合伙企业£ 不具有法人资格的专业服务机构£ 国有£ （控股£参股£） 民营£ | |
| 被告（自然人） | 姓名：性别：男£ 女£出生日期： 年 月 日民族：工作单位： 职务： 联系电话：住所地（户籍所在地）：经常居住地： | |
| 第三人（法人、非法人组织） | 名称：住所地（主要办事机构所在地）：注册地/登记地：法定代表人/主要负责人： 职务： 联系电话： 统一社会信用代码：类型：有限责任公司£ 股份有限公司£ 上市公司£ 其他企业法人£事业单位£ 社会团体£ 基金会£ 社会服务机构£ 机关法人£ 农村集体经济组织法人£ 城镇农村的合作经济组织法人£ 基层群众性自治组织法人£ 个人独资企业£ 合伙企业£ 不具有法人资格的专业服务机构£ 国有£ （控股£参股£）民营£ | |
| 第三人（自然人） | 姓名：性别：男£ 女£出生日期： 年 月 日民族：工作单位： 职务： 联系电话：住所地（户籍所在地）：经常居住地： | |
| 诉讼请求和依据（原告主张支付全部未付租金时，填写第1项至第3项；原告主张解除合同时，填写第4项、第5项；第6项至第10项为共同项） | ||
| 1.支付全部未付租金 | 到期未付租金 元、未到期租金 元、留购价款 元（人民币，下同；如外币需特别注明）明细： | |
| 2.违约金、滞纳金、损害赔偿金 | 截至 年 月 日止，违约金 元，滞纳金 元，损害赔偿金 元；自 之后的违约金、滞纳金、损害赔偿金，以 元为基数按照 标准计算至全部款项实际付清之日明细： | |
| 3.是否确认租赁物归原告所有 | 是□ 否□ | |
| 4.请求解除合同 | 判令解除融资租赁合同□ 确认融资租赁合同已于 年 月 日解除£ | |
| 5.返还租赁物，并赔偿因解除合同而受到的损失 | 支付全部未付租金 元，到期未付租金 元、未到期租金 元、留购价款 元（如约定）截至 年 月 日止，违约金 元，滞纳金 元，损害赔偿金 元自 之后的违约金、滞纳金、损害赔偿金，以 元为基数按照 标准计算至全部款项实际付清之日 明细： | |
| 6.是否主张担保权利 | 是□ 内容：否□ | |
| 7.是否主张实现债权的费用 | 是□ 费用明细：否□ | |
| 8.其他请求 | ||
| 9.标的总额 | ||
| 10.请求依据 | 合同约定：法律规定： | |
| 约定管辖和诉讼保全 | ||
| 1.有无仲裁、法院管辖约定 | 有□ 合同条款及内容：无□ | |
| 2.是否申请财产保全措施 | 已经诉前保全：是□ 保全法院： 保全时间： 否□申请诉讼保全：是£ 否□ | |
| 事实和理由 | ||
| 1.合同的签订情况（名称、编号、签订时间、地点） | ||
| 2.签订主体 | 出租人（卖方）：承租人（买方）： | |
| 3.租赁物情况（租赁物的选择、名称、规格、质量、数量等） | ||
| 4.合同约定的租金及支付方式 | 租金 元； 以现金□转账□票据□ （写明票据类型） 其他□ 方式一次性□分期£支付分期方式： | |
| 5.合同约定的租赁期限、费用 | 租赁期间自 年 月 日起至 年 月 日止除租金外产生的 费用，由 承担 | |
| 6.到期后租赁物归属 | 归承租人所有£归出租人所有£留购价款 元 | |
| 7.合同约定的违约责任 | ||
| 8.是否约定加速到期条款 | 是□ 具体内容： 否□ | |
| 9.是否约定回收租赁物条件 | 是□ 具体内容： 否□ | |
| 10.是否约定解除合同条件 | 是□ 具体内容： 否□ | |
| 11.租赁物交付时间 | 于 年 月 日交付租赁物 | |
| 12.租赁物情况 | 质量符合约定或者承租人的使用目的□存在瑕疵□ 具体情况： | |
| 13.租金支付情况 | 自 年 月 日至 年 月 日，按约定缴纳租金，已付租金 元，逾期但已支付租金 元明细： | |
| 14.逾期未付租金情况 | 自 年 月 日起，开始欠付租金，截至 年 月 日，欠付租金 元、违约金 元，滞纳金 元，损害赔偿金 元，共计 元明细： | |
| 15.是否签订物的担保（抵押、质押）合同 | 是□ 签订时间：否□ | |
| 16.担保人、担保物 | 担保人：担保物： | |
| 17.是否最高额担保（抵押、质押） | 是£ 担保债权的确定时间：担保额度：否£ | |
| 18.是否办理抵押、质押登记 | 是□ 正式登记□ 预告登记□否□ | |
| 19.是否签订保证合同 | 是□ 签订时间： 保证人： 主要内容：否□ | |
| 20.保证方式 | 一般保证 □连带责任保证□ | |
| 21.其他担保方式 | 是□ 形式： 签订时间：否□ | |
| 22.其他需要说明的内容（可另附页） | ||
| 23.证据清单（可另附页） | ||
具状人（签字、盖章）：
日期：