——杨某诉蒂森公司劳动争议案【案件基本信息】
1.裁判书字号
北京市第三中级人民法院(2018)京03民终2903号民事判决书 2.案由：劳动争议纠纷
3. 当事人
原告(上诉人、再审申请人):杨某
被告(被上诉人、再审被申请人):蒂森公司
【基本案情】
杨某自2003年2月入职蒂森公司，先后担任电梯调试员、质量安全项目经理 等职。蒂森公司为杨某缴纳了工伤保险，并购买了一款商业保险。2007年7月13 日，杨某因工受伤。2008年5月7日，杨某被认定构成工伤。2009年11月27日， 杨某经鉴定为工伤致残等级标准一级，护理依赖程度为完全护理依赖。2009年12 月23日，杨某被核准工伤待遇，伤残津贴及护理费起付日期为2009年12月。工 伤保险报销了杨某大部分费用，但报销范围外的医疗费、护理费数额仍然巨大。现 杨某仍在持续治疗和康复过程中，工伤保险未报销的费用仍在不断累积。杨某起诉 要求蒂森公司支付：1.2007年7月13日至2015年12月31日保险未报销的医疗费
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中国法院2021年度案例 ·劳动纠纷
(含辅助器具费)123万元；2.2010年1月1日至2016年4月25日保险未报销的 护理费45万元。蒂森公司认为：保险报销范围外的医疗费(含辅助器具费)、护理 费属于经审核后应自费的部分，没有法律规定应由用人单位承担，故不同意杨某的 诉讼请求。
【案件焦点】
蒂森公司作为用人单位是否应当承担杨某工伤保险报销范围外的医疗费(含辅 助器具费)、护理费。
【法院裁判要旨】
北京市朝阳区人民法院经审理认为：工伤保险报销范围外的医疗费(含辅助器 具费)、护理费应由谁承担，当前法律法规未作直接明确的规定，应依据工伤保险 立法精神、相关法律、司法解释以及法理进行综合、体系考量。
第一，工伤保险制度的首要目的在于及时救治、补偿工伤职工，同时通过社会 化方式分散用人单位的工伤风险，但分散风险并不代表免除全部损害赔偿责任。
第二，相关法律规定：职业病病人和因生产安全事故受到损害的从业人员，除 依法享有工伤保险外，依照有关民事法律，尚有获得赔偿权利的，有权向用人单位 提出赔偿要求。据此可知，对劳动者在工伤保险外主张民事赔偿的权利，立法持肯 定态度。
第三，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》① 第十一条第三款宜理解为工伤保险范围内不适用雇主责任。该解释第十二条第一 款宜理解为劳动者就工伤赔偿在程序上应先主张工伤保险责任。上述规定均未否 定劳动者在享受工伤保险待遇后，还享有就其他损失向用人单位主张赔偿的实体 权利。
第四，根据举重以明轻的法理，雇主对雇员从事雇佣活动所受人身损害系承担 无过错赔偿责任。法律关于用人单位应支付劳动者停工留薪期的工资福利待遇的规 定，即说明用人单位在工伤保险报销范围外，应承担劳动者的部分间接损失。若因
① 配合《中华人民共和国民法典》的施行，最高人民法院于2020年12月对大量司法解 释进行了修正。本书收录的案例均裁判于相关司法解释修正之前，适用的是当时有效的司法 解释，条文序号、内容可能与现行有效的司法解释存在出入，下文将不再对此进行提示。
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工伤产生更为严重的直接损失，却由受害职工自行承担，有悖法律体系的内在 逻辑。
故，工伤保险报销范围外的医疗费，应由用人单位按无过错原则承担。同理， 工伤职工生活不能自理，接受护理是其基本人权的体现，呼吸机、咳痰机等辅助器 具属维持生命所需，故工伤保险报销范围外合理的护理费、工伤辅助器具费亦应由 用人单位承担。具体承担费用由法院综合案情予以核算或酌定。
北京市朝阳区人民法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第三十五条，《中 华人民共和国职业病防治法》第五十九条，《中华人民共和国安全生产法》第五十 三条，《工伤保险条例》第一条、第十七条、第三十三条、第三十五条，《最高人 民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条、第十二条 之规定，判决如下：
一 、蒂森公司于本判决生效之日起三日内支付杨某2007年7月13日至2015年 12月31日社会保险及商业保险未予报销的医疗费用(含辅助器具费)共计110 万元；
二 、蒂森公司于本判决生效之日起三日内支付杨某2010年1月1日至2016年 4月25日期间社会保险未予报销的护理费用共计42万元；
三 、驳回杨某的其他诉讼请求。
二审法院、再审法院同意一审法院裁判意见。
【法官后语】
《工伤保险条例》对工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住 院服务标准目录(以下简称“三个目录”)有明确规定，工伤职工应在规定的目录 和标准范围内治疗，工伤保险仅报销属于“三个目录”内的费用。工伤保险报销范 围外的费用应由谁承担，现行法律没有明确规定，理论与实务均有争议。
反对工伤保险报销范围外的费用由用人单位负担一方，所持主要理由如下：
1.法律法规没有明确规定工伤保险报销范围外的费用由用人单位承担，判决 用人单位承担缺乏法律依据。法官是法律的执行者，不应超越法律进行裁判。
2. 工伤职工应在规定的目录和标准范围内治疗，认定工伤保险报销范围外的 费用由用人单位承担，易引发道德风险，如容易诱发过度医疗、骗取工伤保险等情
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况发生。
3.有地方意见不予支持的范例。如《浙江省高级人民法院关于审理劳动争议 案件若干问题的解读(二)》中的“十六、用人单位已依法为劳动者缴纳了工伤保 险，劳动者工伤医疗费超出社保基金报销目录范围的费用，如何承担?答：用人单 位已依法为劳动者缴纳了工伤保险，劳动者工伤医疗费超出社保基金报销目录范围 的费用原则上不应由用人单位承担，但超出目录范围的费用经用人单位同意或认可 的除外”。
对比本案支持意见与反对意见所论述的理由，笔者认为支持意见所持理由更为 充分，更有利于解决受害职工因工伤陷入生活困境的实际困难，符合法律公平和公 正的价值追求。
第一，法律法规无直接的文字表述不代表未包含本意。《工伤保险条例》是有 关权利保障的行政法规，在行政法规本身规定不明确的条件下，应尽可能朝着有利 于劳动者利益的角度进行解释。支持意见通过探究立法目的、分析请求权性质、类 比制度规范、分析法律内在逻辑，作体系性综合解释，选择由用人单位承担，更符 合法律本意。
第二，反对意见关于容易引发道德风险的担忧不应影响责任承担的判断。以重 伤职工为例，工伤保险报销范围外的费用占实际发生费用的比例并不高，但金额巨 大且绝大多数费用由工伤职工自行支付，产生过度医疗、骗取工伤保险的可能性并 不大。而支持观点亦非毫不考虑花费的合理性、必要性，即使对抢救和维持生命所 必须的合理费用予以支持，实际也并未覆盖工伤职工的全部损失。工伤事故和职业 病对劳动者及其家庭造成的除了身体上的伤痛，还有无尽的精神痛苦。不可再生的 劳动力会造成巨大经济压力，生活陷入难以为继的窘境时，再由受害的职工自行承 担巨额费用，显失公平，甚至会引发严重的社会危机和社会问题。
第三，仅某一地方的意见，样本不充分。且浙江省的意见表达为“原则上不应 由用人单位承担”,设定了除外情形即“经用人单位同意或认可的除外”,留有余 地。劳动保障类法律法规常常授权地方作出相应具体实施政策，具有很强的政策 性，各省市地区有关劳动保障的政策具有自身特点，存在地区差异，但这种具体差 异的前提应该是不与上位法相冲突。
第四，支持意见符合国际主流做法。民法和劳动法各自从人身损害和社会保险
六、工伤保险和社会保险
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的角度对工伤事故加以规范，从而使工伤事故具有民事侵权赔偿和社会保险赔偿双 重性质。基于此，工伤职工存在两个请求权：一个是基于工伤保险关系而享有的工 伤保险待遇请求权，另一个是基于人身损害而享有的民事侵权损害赔偿请求权。世 界各国在工伤保险赔偿制度方面形成了不同的救济模式：(1)取代模式，即只能请 求工伤保险待遇。(2)选择模式，即两种救济任选其一。(3)双重模式，即同时 获得两种救济。(4)补充模式，即可以同时请求，但不得超过其所受损失的总额。 补充模式既分散了用人单位的风险，减轻了用人单位的负担，避免受害人获得双份 利益，同时又保证了受害人获得完全赔偿，从而得到较多的运用。支持意见实则选 择了补充模式。反对意见更接近取代模式。
如何处理好工伤保险报销范围外费用的承担问题，事关劳动者与用人单位的利 益平衡，甚至关乎法律制度惩戒和预防功能的实现以及社会的安定与和谐。本案在 现行法律未明文规定对工伤保险报销范围外费用如何处理的背景下，运用了文义解 释、体系解释、社会学解释等方法，从立法目的、立法精神、请求权基础等角度进 行说理，其所确立的“工伤保险报销外的合理费用应由用人单位承担”的裁判规 制，对从司法层面加强工伤职工权益保护具有一定意义，对指导审判实践、解决疑 难问题亦具有借鉴意义。
编写人：北京市朝阳区人民法院 肖唯
