郑某某诉某市某区医疗保障局基本医疗保险先行支付案
【案件基本信息】
1.裁判书字号
山东省济宁市中级人民法院(2022)鲁08行终133号行政判决书 2.案由：基本医疗保险先行支付
3.当事人
原告(上诉人):郑某某
被告(被上诉人):某市某区医疗保障局(以下简称某区医保局)
266
中国法院2024年度案例 ·行政纠纷
【基本案情】
郑某某系济宁市某区居民，参加本辖区城镇职工基本医疗保险。2017年9 月16日22时25分许，案外人梁某某醉酒后驾驶某小型轿车由西向东行至某市 车站西路某酒店门口处时，碰撞到由北向南横过道路步行的郑某某，致郑某某 受伤，车辆损坏，造成道路交通事故。后经交通事故认定，梁某某承担本次交 通事故的全部责任，郑某某无责任。郑某某于2017年至2019年先后在某市某 医院进行救治，共花费医疗费531620.14元。在郑某某住院期间，梁某某为其 垫付医疗费275000元，保险公司在交强险责任限额内赔偿郑某某各项经济损失 120000元(其中医疗费10000元)。2020年2月27日，济宁市任城区人民法院 作出(2019)鲁0811民初12098号民事判决，判决梁某某赔偿郑某某各项损失 共计939576.94元，扣除梁某某已经支付的275000元，还应赔偿郑某某 664576.94元。判决生效后，梁某某未按期赔付，郑某某申请强制执行。2020 年7月30日，原审法院作出(2020)鲁0811执1254号执行裁定书，被执行人 暂无财产可供执行，裁定终结本次执行程序。郑某某医疗费531620.14元扣减 梁某某已支付的275000元，交强险支付医疗费10000元，郑某某尚有医疗费 246620.14元损失未实际获得赔偿。郑某某向某区医保局申请先行支付医药费 用，某区医保局作出案涉《不予先行支付决定书》,对郑某某的基本医疗保险 基金先行支付申请，作出基本医疗保险基金不予先行支付的决定。郑某某不服 诉至法院，请求依法撤销某区医保局2021年6月24日出具的《不予先行支付 决定书》并判令某区医保局先行支付郑某某剩余医药费用共计246620.14元。
【案件焦点】
1.郑某某因第三人侵权而引发基本医疗保险先行支付时，医疗费用先行支 付的范围应如何确定；2.第三人已经支付的医疗费应否在医保部门核定的先行 支付金额基础上再予扣减以及如何扣减。
【法院裁判要旨】
山东省济宁市任城区人民法院经审理认为：医疗费用先行支付依法是按照
九、其 他 267
统筹地区基本医疗保险基金支付的规定先行支付相应部分的医疗费用，并非郑 某某所称的扣减第三人、交强险支付的医疗费后剩余数额。某区医保局按照某 市基本医疗保险基金关于医疗费用报销的相关规定，测算出郑某某住院费用符 合基本医疗保险统筹可报销金额为24.88万元，而第三人赔付的款项已经超过 该先行支付的医疗费用数额，因此某区医保局作出案涉不予先行支付决定，并 无不当，不存在应当予以撤销的情形。
山东省济宁市任城区人民法院根据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十 九条之规定，判决如下：
驳回原告郑某某的诉讼请求。
郑某某不服一审判决，提起上诉。山东省济宁市中级人民法院经审理认为： 本案郑某某与第三人发生交通事故产生的医疗费用为531620.14元，某区医保 局按照统筹地区基本医疗费用报销的规定测算出的先行支付费用为24.88万 元，可见郑某某的诸多医疗费用未能计入先行支付的范围，第三人支付的医 疗费用应优先抵偿郑某某未能获得报销或先行支付部分的损失，超出部分可 从先行支付数额中予以扣除，而不应以其全额先从先行支付数额中予以扣除， 某区医保局以郑某某自第三人处所获得的医疗费用已超过该数额为由决定不 予支付没有法律依据，亦不符合《中华人民共和国社会保险法》所规定的保障 公民在特殊情况下依法从国家和社会获得物质帮助的基本原则。某区医保局核
定的先行支付金额超出了生效判决认定的第三人仍应向郑某某支付的医疗费金 额246620.14元，故，某区医保局应当按照第三人未支付的医疗费金额履行基 本医疗保险基金先行支付的法定职责。
山东省济宁市中级人民法院依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条 第二项、第七十三条、第八十九条第一款第二项之规定，判决如下：
一 、撤销济宁市任城区人民法院(2021)鲁0811行初149号行政判决；
二 、撤销被上诉人某区医保局于2021年6月24日作出的《不予先行支付 决定书》;
三、责令被上诉人某区医保局于本判决生效后三十日内履行先行支付上诉
268
中国法院2024年度案例 ·行政纠纷
人郑某某医疗费246620.14元的法定职责。
【法官后语】
本案系对第三人侵权引发的基本医疗保险基金先行支付数额进行明确的新 颖性案例。
我国现行法律法规关于第三人侵权情形下的基本医疗保险先行支付制度的 规定较为原则，未明确先行支付金额的具体支付规则。司法实践中，社保部门 为了避免陷入向第三人追偿的困境，更倾向于严格掌握先行支付的条件和范围； 法院对于第三人侵权时先行支付具体医疗费金额的审查标准也存在争议，本案 一 、二审法官的裁判分歧即为上述争议点的动态呈现。本文将结合具体案情， 从先行支付金额核定方式及第三人支付医疗费用的抵偿方式两个方面分析确定 先行支付金额的审查规则。
一 、基本医疗保险基金先行支付的金额应由社会保险经办机构进行核定
本案在审理过程中，对于医保基金先行支付的范围产生了两种不同意见， 一种意见认为，基本医疗保险基金先行支付作为一种社会保障和救济功能的制 度设置，具有先行垫付的性质，根据《社会保险基金先行支付暂行办法》之规 定，先行支付范围及金额具体应由社会保险经办机构进行核定。另一种意见认 为，医保基金先行支付与参保人员因病产生医疗费用的统筹报销是两种不同的 情况，医保基金先行支付的范围即为第三人应当负担而未予支付的医疗费。
笔者同意第一种意见，即先行支付的范围及金额以社会保险经办机构的核 定为准，而不是直接以第三人未支付的医疗费作为先行支付的金额。主要判断 逻辑如下：第一，基本医疗保险先行支付规定在《中华人民共和国社会保险 法》基本医疗保险的章节中，从体系解释上来看，先行支付的医疗费用范围应 当与《中华人民共和国社会保险法》规定的医疗保险基金支付的医疗费用范围 相一致，即参保人的基本医疗支出，相应的待遇标准也应当按照国家规定执行； 第二，社会保险经办机构作为专业的医疗保险基金支付部门，对医疗费用的支 付比例，以及相关药品、服务等费用是否在支付范围内具有专业判断力，人民 法院对此应保持必要的尊让与谦抑。
九、其 他 269
需要注意的是，虽然《社会保险基金先行支付暂行办法》规定社保部门应 根据本地区适用的基本医疗保险基金先行支付规定来确定先行支付范围，但实 践中社保部门一般是根据本地区关于医保报销的规定通过基本医疗保险结算系 统确定先行支付范围和金额。
二 、第三人支付的医疗费用应优先冲抵参保人未能获得先行支付部分的 损失
关于第三人支付医疗费用的冲抵顺序，本案一、二审法官的裁判观点并不 一致。一审法院认为本案第三人已经支付的医疗费应冲抵医保部门确定的应先 行支付的数额，二审法院则认为第三人支付的医疗费应优先抵偿参保人未能获 得报销或先行支付部分的损失，若有超出部分再从确定的先行支付数额中予以 扣除。上述两种冲抵方式的区别点在于对社保基金收支控制和参保人利益保护 的不同价值衡量。
笔者赞同二审法院的裁判观点，具体理由如下：
第一，从基本医疗保险先行支付制度的立法目的来看，其制度初衷在于保 证受害的参保人员能够获得及时的医疗救治，确保参保人产生的医疗费用能够 得到及时充分的补偿，从而保障参保人的生命健康。如前所述，各地区社保部 门在确定先行支付数额时，一般会将参保人因第三人侵权实际发生的医疗费用 经过本地市医保报销系统进行核减，参保人实际上会有大量医疗费用未得到补 偿，若此时再将第三人支付的部分医疗费用冲抵该先行支付数额，那么参保人 所能获得的医疗费用补偿将远低于其实际发生的医疗费用。
第二，从社保追偿权的制度设计来看，《中华人民共和国社会保险法》在 设立基本医疗保险先行支付制度的同时配套规定了社保基金对第三人的代位追 偿权，赋予医保基金对其垫付的第三人未支付的医疗费用享有向第三人全额追 偿的权利，这也使得医保机构在确定了应当先行支付的数额后，只要参保人不 会因第三人支付的部分医疗费用而获益，便没有必要再将第三人先前支付的部 分医疗费用予以扣减。
本案郑某某未获得清偿的医疗费用在某区医保局核定的先行支付金额范围
270
中国法院2024年度案例 ·行政纠纷
之内，某区医保局此时不应简单地以第三人先前支付的款项已经超过其确定的 先行支付的医疗费用数额为由决定不予先行支付。如果郑某某未获清偿的医疗 费用高于某区医保局核定的先行支付的金额，某区医保局也只应在核定金额内 予以先行支付，郑某某未获完全清偿的部分，仍可继续向第三人主张权利，这 实际上是通过医保基金的先行支付分散了参保人已支付医疗费用的清偿风险， 也是医保基金先行支付的功能之一。本案二审法院裁判第三人支付的部分医疗 费应优先抵偿参保人未能获得报销或先行支付部分的损失，该观点体现了保障 参保人利益的价值衡量，符合医疗保险先行支付制度的初衷。
综上，本案厘定了先行支付金额的核定方式，特别是对第三人部分支付医 疗费用后冲抵方式的认定，解决了实践中因第三人责任造成人身伤害的情况下 医疗保险先行支付的金额确定问题，其裁判思路在未突破相关法律法规规定的 前提下，符合保险的对价平衡和损害补偿原则，对司法实践中处理此类问题确 立了裁判规则和具体指引。
编写人：山东省济宁市中级人民法院戴亚男 山东省济宁市任城区人民法院路姗
