顾某诉保险公司人寿保险合同案
【案件基本信息】
1.裁判书字号
浙江省湖州市中级人民法院(2022)浙05民终1592号民事判决书 2.案由：人寿保险合同纠纷
3.当事人
原告(被上诉人):顾某
被告(上诉人):保险公司

【基本案情】
2020年11月5日，顾某通过网络平台电子投保方式在保险公司处投保了 某重大疾病保险，投保人及被保险人均为顾某本人，保险期间为终身，交费期 间30年，每年交纳保险费7695元，基本保险金额为500000元，责任选项为基




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中国法院2024年度案例 ·保险纠纷


本保险责任+恶性肿瘤扩展保险金。投保过程中，顾某对投保网络页面询问的 “健康、财务及其他告知事项”中“近两年内是否接受过以下检查或检验且结 果异常：血常规……B超……”“您目前或曾经是否患有下列疾病或存在下列 情况：肿瘤相关疾病……不明原因淋巴结肿大、性质不明的结节、囊肿、肿块， 包括甲状腺结节、乳腺结节……”等均勾选为“否”。后顾某于当晚支付首期 保险费，保险合同于次日生效。2021年11月6日，顾某向保险公司支付了第 二年的保险费。
2021年12月16日，顾某入住医院，入院诊断为甲状腺恶性肿瘤及颈部淋 巴结继发恶性肿瘤，于2021年12月20日进行切除手术，于2021年12月30日 出院。后顾某向保险公司提交理赔申请书，保险公司以“因订立保险合同时， 投保人未履行如实告知义务”为由决定不予给付保险金并解除保险合同。
另查明，2020年11月5日，顾某前往卫生院就诊并行超声检查。超声检 查报告单显示右侧腮腺旁探及数枚大小不等的低回声椭圆形团块，境界清晰， 较大者约10.6×6.4mm。临床(初步)诊断为淋巴结炎，并配消炎药以治疗， 未有其他医嘱。
再查明，顾某所确诊疾病属于案涉保险合同所约定的重大疾病，保险合同 的保险条款第2.8.3条约定，重大疾病保险金=本合同基本保险金额×重大疾病 保险金给付比例；被保险人初次确诊重大疾病之日的到达年龄，60周岁以下的 重大疾病保险金给付比例为180%。保险条款第6.2条约定“我们就您和被保 险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。若您故意或者因重大过失未履行 前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或提高保险费率的， 我们有权解除本合同”。
【案件焦点】
保险公司应否承担向顾某给付案涉保险金的赔偿责任。
【法院裁判要旨】
浙江省湖州市吴兴区人民法院经审理认为：顾某与保险公司签订的人身保




二、人身保险合同纠纷 99

险合同，合法有效，双方均应按约履行。保险合同签订后，顾某已按约向保险 公司支付保险费，被保险人确诊恶性肿瘤时，保险公司应按合同约定履行赔付 义务。关于保险公司提出顾某在订立保险合同时未履行如实告知义务，不予赔 付的抗辩意见，顾某在卫生院就诊的临床诊断为淋巴结炎，未显示有其他医嘱。 淋巴结炎的病因有多种，顾某非医务工作人员，无法苛求其就超声检查报告单 作出专业的病理判断，医院仅给予消炎药治疗，按照通常理解，超声检查报告 单所示内容难以归类于投保健康询问中的B 超检查结果异常情况。罹患疾病及 时治疗利于康复，超声检查结果距顾某确诊甲状腺恶性肿瘤时隔一年有余，无 证据证明顾某在此期间进行复查及治疗的情况，故无法认定顾某在投保时已知 晓健康状况异常情况而故意或者重大过失未履行如实告知义务，对保险公司该 抗辩意见，不予采信。对顾某的诉讼请求，予以支持。
浙江省湖州市吴兴区人民法院依据《中华人民共和国民法典》第四百六十 五条、第五百零九条，《中华人民共和国保险法》第一百一十四条，《中华人民 共和国民事诉讼法》第六十七规定，判决：
保险公司应于判决生效之日起十日内向顾某支付保险金900000元。 保险公司不服一审判决，提起上诉。
浙江省湖州市中级人民法院经审理认为：投保人如实告知的内容应当合理 界定为其所知道的“重要事实”,即足以影响保险人决定是否承保或提高保险 费率的各种客观事实和情况，并非只要保险人询问，投保人未如实告知，就会 产生不利法律后果。本案中，投保当日顾某虽在医院就诊，但临床诊断为淋巴 结炎，并未显示有其他医嘱，医院仅给予消炎药治疗，故超声检查报告单所示 内容难以归类于B 超检查结果异常情形。另，案涉超声检查结果距顾某确诊甲 状腺恶性肿瘤已一年有余，无证据证明顾某在此期间存在复查及治疗情况，无 法认定顾某在投保时已明知其健康状况异常而故意或重大过失未履行如实告知 义务，一审法院判决并无不当。
浙江省湖州市中级人民法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七 十七条第一款第一项规定，判决：




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驳回上诉，维持原判。

【法官后语】
基于保险合同的特殊性，合同双方当事人应当最大限度地诚实守信。投保 人履行如实告知义务不仅是诚实守信的一项内容，更是一项法定义务。只有投 保人将相关情况如实告知保险人，保险人才能依据具体情况决定是否承保或是 否提高保险费率，但关于其认定标准在司法实践中一直较难把握。
《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释 (二)》第五条规定：“保险合同订立时，投保人明知的与保险标的或者被保险 人有关的情况，属于保险法第十六条第一款规定的投保人‘应当如实告知’的 内容。”该条款实际上提高了认定投保投保人故意不履行如实告知义务和因过 失不履行如实告知义务的条件，即投保人明知的与保险标的或者被保险人有关 的情况，属于《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定的投保人“应当 如实告知”的内容，其立法目的在于加大对投保人的保护力度。
《中华人民共和国保险法》第十六条第一款、第二款规定：“订立保险合 同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实 告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响 保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”据此， 投保人如实告知的范围应当从两个方面进行考量：一是保险人就保险标的或者 被保险的有关情况提出询问，对于被保险人未询问的情况，投保人无须主动告 知，且该询问内容应是具体、明确的，对于概括性询问及兜底性条款，投保人 若回答不全面或不予告知，不应视为未履行如实告知义务。二是限于投保人知 悉且重要的事实，其中“知悉”应认定为保险人提问的内容若超出投保人知道 或者应当知道的范围，保险人不得据此主张投保人未履行如实告知义务；“重 要”应认定为足以影响保险人决定是否承保或提高保险费率的各种客观事实和 情况，并非只要保险人询问，投保人未如实告知，就会产生不利法律后果。其 中，“足以影响”是针对保险人的判断，应当采用理性保险人的标准，但基于 利益平衡原则，同时考虑投保人一方的判断能力与合理期待则更为合理。





二、人身保险合同纠纷


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本案中，投保人非医务工作人员，不具备专业系统的医学知识，不宜对其 履行如实告知义务设定过高过严的标准，不应苛求其就医学检查报告单作出专 业的病理判断。投保人已按约交付保险费，保险公司应按保险合同约定向投保 人履行赔付义务
编写人：浙江省湖州市吴兴区人民法院李元光 陈甜甜