——深圳市玉禾田物业清洁管理有限公司厦门市分公司诉廖某泽劳 动争议案
【案件基本信息】 1.裁判书字号
福建省厦门市中级人民法院(2018)闽02民终91号民事判决书 2.案由:劳动争议纠纷
3.当事人
原告(被上诉人):深圳市玉禾田物业清洁管理有限公司厦门市分公 司(以下简称玉禾田厦门分公司)
被告(上诉人):廖某泽 【基本案情】
廖某泽于2015年3月1日入职玉禾田厦门分公司从事保洁工作,玉禾 田厦门分公司未为廖某泽办理社保登记并缴纳社保费用。2016年6月2
日,廖某泽因突发疾病至厦门市中医院住院治疗,后于2015年7月18日出 院、期间住院47天;廖某泽上述住院治疗期间共自付医疗费95025.34元, 其中急诊医疗费2422.9元、住院医疗费92602.44元。廖某泽在玉禾田厦 门分公司实际工作至2016年6月2日,之后因发病、治疗未再回玉禾田厦 门分公司上班。廖某泽曾就其2016年6月2日突发疾病事宜向有关部门申





请认定工伤,但已生效的法律文书认定廖某泽2015年6月2日入院治疗的 原因并非工伤。
另查明,《厦门市2015年度外来从业人员医疗保险划拨与待遇》规 定:缴费基数为上年度全市职工月平均工资的60%、3036.6元,缴费比例 为6%、182.19元(其中单位4%、121.46元,个人2%、60.73元),每月划拨 金额为个人账户92.65元、健康账户16.67元;具体医疗保险待遇为:门诊 医疗费——先由个人账户支付,个人账户支付完,在个人支付限额内的医 保范围内费用由医保统筹支付70%,个人自付30%;住院医疗费——每次住 院先由个人医疗账户、本人健康账户、家庭医疗共济网的资金或现金支 付住院级别的住院起付标准,其余在个人支付限额内的医保范围内费用 由医保统筹支付85%、个人现金自付15%;医保统筹支付最高限额为10万 元,其中连续参保半年以内,门诊和住院最高限额比例为30%即3万元。
本案审理过程中,玉禾田厦门分公司申请对廖某泽2015年6月2日至 2015年7月18日在厦门市中医院住院治疗期间产生的医疗费95025.34元 中的非医保费用数额进行鉴定。本院依法同意并委托福建鼎力司法鉴定 中心厦门分所对上述事项进行鉴定,后该所于2017年7月13日作出[2017] 临证字第555号《法医临床司法鉴定意见书》,鉴定意见为:廖某泽医疗 费95025.34元中的非医保费用为34032.11元。
【案件焦点】
玉禾田厦门分公司是否应赔偿廖某泽未享受的医疗保险待遇损失。 【法院裁判要旨】
湖里区人民法院认为:《最高人民法院关于审理劳动争议案件适用 法律若干问题的解释(三)》第一条规定,劳动者以用人单位未为其办理 社会保险手续,且社会保险经办机构不能补办导致其无法享受社会保险 待遇为由,要求用人单位赔偿损失而发生争议的,人民法院应予受理。本





案中,玉禾田厦门分公司作为用人单位,在廖某泽于2015年3月1日入职
后,未依法为其办理社保登记手续并缴纳社保费用,导致其2015年6月2日 至2015年7月18日期间因病住院后无法享受相应的医疗保险待遇,依法应 对廖某泽由此产生的实际损失承担赔偿责任。廖某泽系于2015年3月1日 入职、2015年6月2日住院治疗、2015年7月18日治愈出院,而廖某泽并未 举证证明其系具有本市城镇户籍的从业人员且已在厦门市连续参保,故 参照《厦门市2015年度外来从业人员医疗保险划拨与待遇》的相关规
定,即使玉禾田厦门分公司在廖某泽入职当月即为其依法办理社保登记 并缴纳社保费用,截至2017年7月(连续参保5个月),廖某泽因门诊和住院 实际可享受的医保统筹支付最高限额比例亦仅为3万元(连续参保半年以 内的标准);至于截至2015年7月,廖某泽因玉禾田厦门分公司未依法为其 缴纳社保费用而产生的个人账户及健康账户划拨款项等损失,因双方后 续社保费用的缴纳、补缴、划拨等相关事宜尚未发生,廖某泽是否会实 际产生损失尚无法确定,故廖某泽应待上述损失实际发生后另行主张。
因经鉴定廖某泽2015年6月2日至2015年7月18日在厦门市中医院住院治 疗期间产生的医保范围内的费用为60993.23元,已超过前述本院认定的 廖某泽依法可享受的医保统筹支付的最高限额,故本院认定廖某泽2015 年6月2日至2015年7月18日患病住院治疗期间,实际因玉禾田厦门分公司 未依法为其办理社保登记并缴纳社保费用产生的医疗费损失为30000元, 玉禾田厦门分公司对此应承担赔偿责任。据此,依照《中华人民共和国 社会保险法》第五十八条、第六十三条,《中华人民共和国劳动争议调 解仲裁法》第六条之规定,判决:
玉禾田厦门分公司应于本判决生效之日起十日内,支付廖某泽医疗 费损失30000元。
宣判后,廖某泽提起上诉,二审法院同意一审法院裁判意见。 【法官后语】





司法实践中,用人单位未依法为劳动者缴纳社会保险的情形时有发 生,而该情形必将导致劳动者无法享受包括医疗保险待遇在内的相关社 会保险待遇,故人民法院对于劳动者所主张的相关社会保险待遇损失,应 依法予以审查、认定。
首先,社会保险待遇纠纷最核心的问题就是人民法院的司法权与社 会保险征缴部门的行政权如何分工,即何种纠纷属于劳动争议,应向劳动 仲裁机构或人民法院提出;何种纠纷不属于劳动争议,应向社会保险征缴 部门提出。《最高人民法院关于审理劳动争议案件适用法律若干问题的 解释(三)》第一条规定,劳动者以用人单位未为其办理社会保险手续,且 社会保险经办机构不能补办导致其无法享受社会保险待遇为由,要求用 人单位赔偿损失而发生争议的,人民法院应予受理。由此,相关司法解释 已明确将全部社会保险待遇损失的赔偿纳入诉讼解决,但依法应当具备 以下三个条件:一是用人单位未为劳动者办理社会保险手续,二是社会保 险经办机构不能补办,三是因不能补办导致劳动者无法享受社会保险待 遇而遭受损失。
其次,在满足以上三个条件后,有关医疗保险待遇损失的赔偿标准, 又应如何确定?笔者认为,劳动者可依法主张的医疗保险待遇损失,并不 同于其实际已产生的相关医疗费用,该待遇损失应当严格依照假定用人 单位依法缴纳社会保险、劳动者依法实际可享受的医疗保险待遇标准进 行核算:第一,《中华人民共和国社会保险法》第二十八条规定:“符合 基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救 的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付”,故劳动者主张 的相关医疗保险待遇损失范围,应当限于基本医疗保险基金按照国家规 定所应支付的部分,即医保统筹支付部分;第二,《中华人民共和国社会 保险法》第二十六条规定:“职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和 城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行”,故劳动者主张 的相关医疗保险待遇损失数额,应当限于劳动者根据国家有关基本医疗





保险规定可实际享受的待遇标准,即医保统筹支付限额。劳动者主张的 医疗保险待遇损失超出上述两部分的,依法不应予以支持。
最后,结合本案的医疗保险待遇损失纠纷,玉禾田厦门分公司作为用 人单位,在廖某泽入职后未依法为其办理社保登记手续并缴纳社保费用, 导致其后续生病住院后无法享受相应的医疗保险待遇,依法应对廖某泽 由此产生的实际损失承担赔偿责任。虽然廖某泽住院治疗期间自付的医 疗费数额达95025.34元之多,但一方面,经鉴定其医保范围内的医疗费用 仅为60993.23元;另一方面,廖某泽并未举证证明其系具有本市城镇户籍 的从业人员及已在厦门市连续参保达半年以上,而根据《厦门市2015年 度外来从业人员医疗保险划拨与待遇》的规定,即使玉禾田厦门分公司 在廖某泽入职当月即为其依法办理社保登记并缴纳社保费用,截至廖某 泽2017年7月出院(连续参保5个月),廖某泽因门诊和住院实际可享受的 医保统筹支付最高限额比例亦仅为3万元(连续参保半年以内的标准)。
因此,根据前述医疗保险待遇损失范围及数额的界定原则,本院依法判令 玉禾田厦门分公司仅就廖某泽实际可享受的医保统筹支付最高限额3万 元承担赔偿责任。
编写人:福建省厦门市湖里区人民法院 田炜