——石桂兰等诉中国人寿保险股份有限公司如皋支公司人身保险合 同纠纷案
【案件基本信息】 1.裁判书字号
江苏省如皋市人民法院(2016)苏0682民初10150号民事判决书 2.案由:人身保险合同纠纷
3.当事人
原告:石桂兰、石兆峰、石兆富、石金华
被告:中国人寿保险股份有限公司如皋支公司(以下简称人寿如皋公 司)
【基本案情】
2015年1月1日,如皋市老龄工作委员会为包括石光友(居民身份证号 320622192112314675)在内的老龄人在被告人寿如皋公司处投保了国寿 绿洲团体意外伤害保险(A型)(2013版),保险金额为20000元,附加国寿绿 洲意外住院定额给付团体医疗保险,保险金额为3600元,生效日期为2015 年1月1日,保险期间1年,被告人寿如皋公司向如皋市老龄工作委员会签 发了保险单。如皋市石庄镇民政办公室为包括石光友在内在被告人寿如 皋公司处投保了国寿农村小额意外伤害保险(2013版),保险金额为20000 元,附加绿洲意外住院定额给付医疗保险,保险金额为3600元,生效日期 为2014年9月11日,保险期间为1年,被告人寿如皋公司向如皋市石庄镇民 政办公室签发了保险单。上述两份意外险投保人及被保险人均未指定受 益人。2015年7月17日,被保险人石光友因外伤致右下肢缩短、外旋畸
形2天,入住如皋市安康医院住院治疗。2015年7月29日,经治疗好转出
院。2015年8月2日,石光友身故,其居民死亡医学证明书记载死亡原因为
右股骨骨折(外伤后)。
审理中,四原告申请对被保险人意外摔倒与其死亡之间的因果关系 进行司法鉴定,鉴定意见认为:1.石光友因意外摔倒受伤,伤后至医院就 诊,病历记载右髋部肿胀、叩压痛、右下肢外旋、缩短畸形,辅助检查显 示右股骨粗隆间粉碎性骨折,据此石光友右股骨粗隆间骨折诊断成立,与 本次外伤有关。根据医学原理,单纯性右股骨粗隆间骨折经治疗并得到 妥善的护理,在无其他并发症的情况下,不会导致死亡。2.如皋市安康医 院出具的出院记录中有“下肢静脉血栓”的诊断,但根据提供的病历,仅 仅有双下肢肿胀的记录,没有双下肢B超、CT或MRI检查资料,即没有下肢 静脉血栓的客观依据,故石光友下肢静脉血栓诊断依据不足。3.肺栓塞 是以各种栓子阻塞肺动脉及其分支为发病原因的一组疾病或临床综合征 总称,其中以深静脉血栓引起的肺栓塞最为常见。其主要症状为呼吸困 难、胸痛、咯血等,一旦出现症状,临床上根据危险度分层,选择相应的 治疗方案。治疗无效后可在短时间内死亡,致死率极高。本案中,首先,7 月20日19 ∶00石光友突然出现呼吸困难(属于高危病例),临床上仅予以 吸氧作为治疗手段,与肺栓塞治疗方案不符;其次,7月29日石光友再次出 现呼吸困难,正常情况下,肺栓塞治疗好转后,数天内不会复发;最后,石 光友29日因治疗无明显好转后出院,出院后2天死亡。临床上肺栓塞经治 疗无效后,会在短时间内死亡,其死亡时间与肺栓塞死亡时间不符,综上 所述,石光友因肺栓塞导致死亡的可能性不大。4.石光友因呼吸困难,经 治疗好转后予以出院,并在出院后两天死亡。临床上引起呼吸困难的病 因有很多,石光友死后没有进行尸体解剖,确切死亡原因无法判定,故本 次意外受伤的因果关系无法进一步明确。
【案件焦点】
被保险人石光友意外摔伤与其死亡之间是否具有因果关系,即造成 被保险人身故的事故是否系案涉保险合同约定的承保事故。
【法院裁判要旨】
江苏省如皋市人民法院经审理认为:围绕本案争议焦点,根据查明的 事实,首先,被保险人石光友身故前不久发生过意外伤害的事实确定。石 光友身故前不久的病历、出院记录、用药清单等证据可以证明被保险人 石光友在身故前不久因意外伤害导致右侧股骨粗隆间粉碎性骨折,在如 皋市安康医院住院治疗,出院时并未治愈。但根据一般医学原理,单纯性 右股骨粗隆间骨折经治疗并得到妥善的护理,在无其他并发症的情况下, 不会导致死亡。其次,被保险人石光友身故前的意外伤害与死亡之间的 因果关系无法进一步确定。石光友虽然身故前不久有明确的外伤史,但 该外伤一般不会直接导致死亡,因为没有尸检,所以具体死亡原因客观上 已无法查明,司法鉴定意见书也认定不能进一步确定意外伤害与其死亡 之间的因果关系。最后,石光友身故时已届95岁高龄,根据一般常识,这 个年龄的老人身体各项机能已经衰退,也不排除其有一定的基础疾病,故 本案中也无法排除被保险人石光友的死亡非其身患疾病所致。综合上述 三点分析,本院认定造成被保险人石光友于2015年8月2日身故的事故,究 竟是意外伤害还是疾病或是其他原因无法确定。据此,依据《最高人民 法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》 (以下 简称《保险法司法解释三》)第二十五条“被保险人的损失系由承保事 故或者非承保事故、免责事由造成难以确定,当事人请求保险人给付保 险金的,人民法院可以按照相应比例予以支持”的规定,结合本案实际及 保险法的最大诚信原则,本院酌情认定由被告人寿如皋公司向四原告给 付50%的意外伤害身故保险金,即两份保险合同的总保险金40000元的50% 即20000元。关于四原告主张案涉两份保险合同的附加意外住院定额给 付医疗保险金,其已认可被告人寿如皋公司的计算标准即住院期间每天 20元,被保险人石光友因意外伤害住院治疗12天,每天20元,两份保险合 同合计定额给付医疗保险金为240元(20元/天×12天),被告人寿如皋公 司无异议,本院予以支持。关于本案四原告支出的司法鉴定费1200元,该 费用属于为查明和确定保险事故的性质、原因所支付的必要的、合理的
费用,应由被告人寿如皋公司承担。据此,江苏省如皋市人民法院作出如 下判决:
一、被告中国人寿保险股份有限公司如皋支公司于本判决生效后十 日内支付原告石桂兰、石兆峰、石兆富、石金华保险金人民币21440元;
二、驳回原告石桂兰、石兆峰、石兆富、石金华的其他诉讼请求。
【法官后语】
在人身保险案件理赔的司法实践中,实际情况的复杂性及当事人双 方举证的能力不同,导致法院受理的此类案件中有相当一部分案件中涉 及被保险人损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定 的情形,但造成该情形的原因有很多情况,应当区分不同情况决定是否适 用《保险法司法解释三》第二十五条。
一、比例赔偿的法律依据
《保险法司法解释三》第二十五条规定:“被保险人的损失系由承 保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定,当事人请求保险人给 付保险金的,人民法院可以按照相应比例予以支持。”这一规定是针对 被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定 的特定情形制定的一种纠纷解决规则。这种解决规则借鉴了侵权法中的 一些因果关系处理实践和理论,属于一种折中的保险责任分配规则即分 摊规则,克服了近因原则在过去实践中形成的“全有或者全无”的缺陷, 以期实现公平保护保险合同各方当事人利益的理念。但我国保险法对认 定保险事故与被保险人损失之间的因果关系的基本原则未进行确定,致 使司法实践中各家法院、各个法官判定因果关系时所采用的标准各有不 同,对是否适用分摊规则以及如何适用分摊规则的裁判思路混乱、尺度 不一。
二、比例赔偿原则在意外伤害保险合同理赔中的适用
意外伤害保险合同纠纷在人身保险合同纠纷中所占比例较高,引发 当事人诉争的主要原因在于双方对被保险人所受伤害是否系意外伤害所 致各执一词。造成被保险人伤害的原因较为复杂,再加上我国保险法对 认定保险事故与被保险人损失之间的因果关系的基本原则未进行确定, 致使司法实践中各家法院、各个法官判定因果关系时所采用的标准各有 不同。举证责任分配上采取的裁判原则不同,致使很多案件同案不同
判。意外伤害保险合同中,如受益人有初步的证据证明被保险人存在外 伤史,但该外伤与最终保险事故之间的因果关系,在保险合同双方穷尽举 证仍难以认定的情况下,应考虑适用《保险法司法解释三》第二十五条 的规定,援引比例赔偿处理此类纠纷。
三、援引《保险法司法解释三》第二十五条处理时应注意以下几个 问题
1.仅适用于人身保险合同纠纷案件。在财产保险合同案件中也会出 现被保险财产损害的原因系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成 难以确定的情形,但第二十五条规定仅是针对人身保险合同纠纷案件而 制定的,目前并不适用财产保险合同纠纷。
2.应当在保险合同双方穷尽举证后,被保险人的损失系由承保事故 或者非承保事故、免责事由造成仍难以确定的,方可适用该规定。被保 险人的损失系由承保事故造成的主要举证责任在保险受益人,如其怠于 举证或者因故意或者重大过失致使本可查明损失原因而最终无法查明的 情况,应由受益人承担不利后果,而不应直接援引第二十五条比例赔偿处 理此类案件。
3.具体比例应当结合案情作出认定。虽然第二十五条规定按比例赔 偿,比例如何确定,法官应当根据具体案情综合分析认定,且不可以随意 确定,可结合司法鉴定、专家意见等,根据各种原因力大小确定最终的赔 付比例。
编写人:江苏省如皋市人民法院 崔小兰 金霁 张昌凤
