——胡某安诉中国太平洋人寿保险股份有限公司宜昌中心支公司人身保险合同 案
【案件基本信息】 1.裁判书字号
湖北省宜昌市中级人民法院（2018）鄂05民终725号民事判决书

2.案由：人身保险合同纠纷 3. 当事人
原告（上诉人）：胡某安

被告（被上诉人）：中国太平洋人寿保险股份有限公司宜昌中心支 公司

【基本案情】

原告诉称，2016年1月30日，原告经被告业务员喻某明介绍，与被 告签订了《人身保险合同》。因原告当时在上海，不在宜昌，故保险合





同由业务员喻某明代签，保费亦由喻某明垫付。保险合同项下有三项险 种：金佑人身终身寿险、附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款、心 安怡住院费用医疗保险。合同自2016年1月31日起生效，原告依约支付 了2016年、2017年保险费。2017年5月，原告因肾功能衰竭住院治疗，
并向被告申请理赔。被告以原告隐瞒病史为由解除合同，并拒绝赔偿。 故原告诉至法院，请求判令：1.被告向原告支付保险金20万元。2.被告 向原告赔偿医疗费33787.61元。3. 由被告承担本案诉讼费。

【案件焦点】

1.本案保险合同是否生效；2.被告能否以原告隐瞒病情为由解除合 同、拒绝赔偿。

【法院裁判要旨】

湖北省宜昌市西陵区人民法院经审理认为：本案争议的焦点在于保 险合同是否系原告所签、保险公司能否以原告未如实告知为由解除合同 并拒绝理赔、赔付金额的认定问题。

一、保险合同是否系原告所签及后续效力

原告对保险合同及附件上的“胡某安”“本人已阅读保险条款… …”提 出异议，称由被告业务员喻某明代签。喻某明经法庭传唤，拒绝到
庭。“胡某安”“本人已阅读保险条款… …”后经司法鉴定，无法鉴定真
伪。但原告举证的证人证言、微信截图、视频、工作牌与本案有关联
性，被告虽予以否认，但未能提交反证，故法院对此证据予以采信，认 定2016年1月30日签订保单时原告不在宜昌。同时原告提供的2016年2月 5日取款凭证也与原告诉称的“电话中购买，喻某明先垫付，回宜昌后再 付款”这一事实相互吻合。因此，法院认定保险合同及附件上的“胡某





安”“本人已阅读保险条款… …”均非原告本人所写。依据《最高人民法 院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第三条 第一款规定，本案保险合同“胡某安”虽由他人代签，但原告随后缴纳保 费，表明其愿意订立保险合同，视为原告对他人代签行为的追认，代为 填写的内容视为其真实意思表示。因此，本案保险合同成立并生效。依 据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释 （二）》第三条第一款规定，投保人已经缴纳保费的，视为其对代签行 为的追认，不能及于“投保人声明栏”处的签字。因此本案保险合同附件 关于“投保人声明”“告知事项”的签字“胡某安”“本人已阅读保险条
款… …”并非原告真实意思表示，不能据此认定被告已经履行了免责条 款的明确说明义务或原告已知晓前述条款。

二、被告能否以原告未如实告知为由解除合同并拒赔

本案保险合同系他人代签，被告作为保险人、喻某明作为保险业务 员，在开展保险业务时有责任提示投保人，向其明示免责条款或指导其 签名确认，但被告或其业务员未履行上述职责。依据《最高人民法院关 于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三
条“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”之规定，但本案中被告 未能举证。被告作为保险人代投保人签字确认，实质上放弃了就被保险 人的真实情况向投保人进行询问的权利，而《中华人民共和国保险法》 实行的是“询问告知主义”立法例，没有保险人的询问，也就不存在投保 人的如实告知义务。按照“弃权与禁反言”的保险法原理，保险人在放弃 就被保险人相关情况询问的权利之后，无权再以投保人未履行如实告知 义务为由解除合同、拒绝赔偿。因此，本案中“投保人声明”“告知事
项”处的免责条款对双方不生效，被告不得以此为由解除合同和拒赔。

三、赔付金额的认定





1.“金佑人生终身寿险”约定赔付情形是被保险人身故或全残。本案 原告患病不属合同约定情形，因此原告的疾病不属于本险种赔付情形， 不应理赔。

2.“附加金佑人生提前给付重大疾病险”约定的赔付情形是患有合同 约定的“重大疾病”或“特定疾病” ，其中关于肾脏方面的疾病为“终末期 肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）”和“严重I型糖尿病” 。“终末期肾 病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）”具体定义为“双肾功能慢性不可逆 性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治 疗或实施了肾脏移植手术” 。“严重I型糖尿病”具体定义为“被保险人的I 型糖尿病必须诊断明确，而且有血胰岛素测定及血C肽或尿C肽测定结 果支持诊断，且已经持续性接受外源性胰岛素注射治疗连续180天以
上” 。而原告四次住院均诊断为“慢性肾脏病5期、肾性贫血、肾性高血 压等” ，住院期间接受的规律性透析治疗天数亦不足90天，因此原告的 疾病不属于本险种约定的“重大疾病”情形，不应理赔。

3.“心安怡住院费用医疗险”约定：保险期间一年，到期可续保。鉴 于原告曾于2017年2月3日续保费，故该险种保险期间自2017年1月31日 零时至2018年1月30日24时止，本案四次住院发生在保险期间，保险人 应承担保险责任。该险种约定的赔付情形是被保险人遭受意外伤害或合 同生效之日起90日后患疾病，又或被保险人因合同约定的“重大疾病”住 院治疗，其中对于“重大疾病”的约定和“附加金佑人生提前给付重大疾 病险”一致。因原告疾病不属于“重大疾病” ，故应适用该险种第2.4（1） 项即“遭受意外伤害或合同生效之日起90日后患疾病” 。鉴于原告四次住 院均有医疗补助，故依险种约定，应按以下公式计算并给付住院医疗保 险金。住院医疗保险金=被保险人发生的合理且必要的住院费用-被保险 人从公费医疗或社会医疗保险取得的医疗费用补偿金。因此本案中原告





取得的住院医疗保险金=原告四次住院自费金额，即为13388.28元 （10164.97元+2090.69元+68.27元+1064.35元）。

四、其他问题

法院已认定被告无权以如实告知为由解除合同，故被告2017年7月 12日单方面解除合同无效。考虑到被告已收取原告两年保费，鉴于原告 未提起相关诉讼请求，故对合同是否继续履行、是否退还保费，本案中 不予处理，原告可另案诉讼。

湖北省宜昌市西陵区人民法院依照《中华人民共和国保险法》第十 四条、第十六条、第一百一十六条、第一百三十一条，《最高人民法院 关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第三条、 第十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的 解释》第九十条之规定，判决：

一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司宜昌中心支公司在本判 决生效后十五日内，向原告胡某安支付保险赔款13388.28元；

二、驳回原告胡某安的其他诉讼请求。

原告胡某安不服一审判决，提起上诉。湖北省宜昌市中级人民法院 经审理认为：胡某安在二审中提交截至2018年3月13日的全部血液透析 记录单，能够证实胡某安因“慢性肾脏病5期”需要规律性血液透析治疗 且实际天数已达9个月，治疗次数亦已达112次，符合涉案保险合同
中“重大疾病”中对“终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）”设置 的标准（双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进 行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术），属于该险种 约定的“重大疾病”情形，太平洋人寿保险股份有限公司宜昌中心支公司





应当按照合同予以理赔。即依照“附加金佑人生提前给付重大疾病险”2.3 重大疾病保险金（1）约定，按附加合同有效保险金额给付保险金，主 险合同与附加合同终止，太平洋人寿保险股份有限公司宜昌中心支公司 应当向胡某安支付20万元的重大疾病险保险金。鉴于胡某安仅就该20万 重大疾病保险金提起上诉，法院对其他问题不予审查。因此，胡某安的 上诉请求成立，予以支持。

湖北省宜昌市中级人民法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第 一百七十条第一款第二项之规定，判决：

一、撤销宜昌市西陵区人民法院（2017）鄂0502民初1903号民事判 决；

二、中国太平洋人寿保险股份有限公司宜昌中心支公司在本判决生 效后十五日内向胡某安支付保险赔款213388.28元；

三、驳回胡某安的其他诉讼请求。

【法官后语】

本案系二审提交新证据导致改判，上诉人（原告、被保险人）在二 审中提交了其治疗尿毒症的新增病历，达到了合同约定的“重大疾病”标 准，故获得保险赔款。一审查明保险人的业务员代填保单、保险公司违 规解除合同均属正确，此案在人身保险纠纷中具有典型意义。

一、保险业务员代填保单的效力

《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解 释（二）》第三条第一款规定：“投保人或者投保人的代理人订立保险 合同时没有亲自签字或者盖章，而由保险人或者保险人的代理人代为签





字或者盖章的，对投保人不生效。但投保人已经交纳保险费的，视为其 对代签字或者盖章行为的追认。”可见，保险代理人代填保单后，投保
人缴纳保费的，视为保险合同生效。但要注意，此处的“保险代理 人”≠“保险业务员”。

按照《中华人民共和国保险法》第一百一十七条及《保险代理人管 理规定（试行）》，保险代理人是根据保险人的委托，向保险人收取佣 金，在保险人授权范围内代为办理保险业务的机构或个人，其需要相关 的从业资格证。因此保险代理人不是保险业务员，其独立于保险人之
外，与保险人之间系平等的委托代理关系；而保险业务员系保险公司的 正式员工，受保险人管理支配，以保险人名义开展活动，与保险人之间 系上下级的劳动合同关系。

可见，保险业务员的展业活动系职务行为，应视为保险人的行为， 其代填保单，即视为保险人承诺承保。回到本案中，被告保险公司业务 员渝某明代原告填写保单，视为保险公司同意承保。

二、代填保单的效力，不及于“投保人声明栏”

实践中，保单中需要投保人签字的地方可能会有两处：在投保人身 份栏签字，确认投保意愿；在保单页尾“投保人声明栏”处签字，确认已 阅读免责事由。

当前保险实务中，保险公司为履行《中华人民共和国保险法》所要 求的对免责事由说明义务而采取的普遍做法，是在保单页尾专门用黑体 加粗字体打印一项格式条款，载明“保险人已向本人详细介绍了保险条 款，并就该条款中的免责事由进行了明确说明，本人接受上述内容， 自 愿投保本保险” ，然后要求投保人在项下签字，以证明保险人履行了告





知义务。

而实践中一旦业务员代填保单，往往就在上述两处均代签。需要指 出的是，两处签名的目的和意义不同。投保人缴纳保费，仅表明其愿意 订立保险合同，是对代签保险合同的追认，保险合同对其生效。但不能 据此认定保险公司已履行了“投保人声明栏”免责条款的告知义务，因为 保险公司是否尽到告知义务是个事实问题，不能因投保人缴纳保费而推 定保险公司已履行该项义务。

人身保险合同中，投保人的身体疾病状况是影响保险公司承保的重 要因素，而保险公司业务员良莠不齐，业务员在展业时，为了诱导客户 投保、促成合同、提高业绩，往往不愿详尽告知义务。商谈业务时仅仅 电话中简单询问“得过什么病？因为什么住过院？ℽ , 未向投保人介绍注 意事项。尤其在保险人代签合同时，投保人甚至没见过保险合同，对免 责事由更无从知晓。因此，代填保单的效力，不能及于“投保人声明
栏”。

本案中，保险合同由保险公司业务员喻某明代签，原告当时尚在上 海，两人仅靠电话、微信联系，喻某明也未向原告出示保单上的免责条 款，因此喻某明在“投保人声明栏”处的代签，对原告无效。

三、保险人对免责事由的告知义务

随着保险行业的发展，保险越来越专业、越来越精细。在保险项
目、保险费率上，保险人处于绝对的优势地位，同时保险合同也有了越 来越多的格式条款，法律为了平衡投保人和保险人的利益，故规定了保 险人对免责事由的告知义务。

《中华人民共和国保险法》第十七条规定对免责条款，保险人应当





在保单中作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款以书面或口头形 式作出明确说明，未作说明的，不产生效力。《最高人民法院关于适用
〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条和第十二 条具体作出“以足以引起投保人注意的文字、字体、符号… … 以网页、
音频、视频等方式”之规定。对于保险人告知义务的履行，可以从以下 几方面审查：

1. 以区别其他条款的字体、颜色（如加大、加黑、加边框等）标识 免责条款，让普通人凭视觉可以毫不费力注意到该条款，不至于“大海 捞针”一样在密密麻麻的条款中寻找。

2.免责条款需出示给投保人。实践中，一些保险公司在展业时，其 保单或保险合同中并无免责条款，免责条款打印在其他凭证中。既然免 责条款未提供给投保人，保险公司当然无法证明其进行了告知。

3.须在签订保险合同之前或当时进行告知，签订合同之后再行告 知，已无意义。
保险人对免责事由的告知义务，系法定义务。保险人代投保人填写 保单的，实质上放弃了就保险标的或被保险人的真实情况向投保人询问 的权利。我国《保险法》实行的是“询问告知主义”立法例，没有保险人 的询问，就不存在投保人的如实告知义务。按照“弃权与禁反言”的民法 原理，保险人在放弃就保险标的或被保险人相关情况向投保人询问的权 利之后，无权再以投保人未履行如实告知义务为由解除合同、拒绝赔偿 或支付保险金。

本案中，保险公司业务员喻某明代原告签订保险合同时，未告
知“有肾脏病史不能投保”这一关键事由，导致原告未如实告知，因此保





险公司事后无权以原告隐瞒病情为由拒绝赔偿。从某种意义上讲，原告 自始至终不知道其病史不能投保该险种，原告系被诱保。保险公司应对 其业务员展业过程中疏于告知，盲目拉拢业务的违规行为埋单。

编写人：湖北省宜昌市西陵区人民法院周云