——朱某某诉中国某某保险股份有限公司北京市分公司人身保险合同案
【案件基本信息】 1.裁判书字号
北京市第四中级人民法院（2018）京04民终162号民事判决书 2.案由：人身保险合同纠纷
3. 当事人
原告（被上诉人）：朱某某
被告（上诉人）：中国某某保险股份有限公司北京市分公司（以下 简称保险公司）
【基本案情】
2017年3月20日，朱某某作为投保人在保险公司处以自己为被保险 人投保了重大疾病保险。投保时，保险公司对朱某某进行了病史询问， 其中包括：是否曾患有或接受治疗过下列疾病：肿瘤（包括恶性肿瘤及 尚未确诊为良性或恶性之息肉、肿瘤、囊肿、结节、赘生物）。朱某某
选择了“否” ，并在电子投保确认单上签字。保险公司签订了保险单。
2017年12月11日至12月19日，朱某某在天坛医院住院治疗，诊断为甲状 腺乳头状癌（峡部）。
朱某某提交了其和丈夫与保险公司业务员石某的微信聊天记录：
2017年12月27日，石某向朱某某告知理赔所需资料；2018年1月10日，
朱某某和石某说“住院的那些都是医院的章，门诊那些结果是复印件。
我先提供吧，到时候不行你再告诉我”；2018年3月13日，朱某某向石某 微信送达了2015年至2017年的健康体检报告。另外，关于朱某某向保险 公司提出索赔的时间，朱某某称是2018年1月10日左右，而保险公司出 示了《理赔申请书》，落款时间为2018年3月14日，申请人签名处写有 朱某某的名字，所以保险公司认为朱某某提出索赔的时间是2018年3月 14日，朱某某不认可《理赔申请书》的签名系朱某某亲笔所签。法庭当 庭通过电话与石某进行了核实，石某表示，朱某某是在年后通过微信聊 天和打电话提出索赔申请，具体哪天记不清楚了，但是索赔可以通过口 头方式提出。对于那份《理赔申请书》，朱某某确实没有去过公司服务 大厅签署，是其帮客户代签字的，这些是可以由业务员代办的。
朱某某于2016年9月22日进行的健康体检的报告上显示：甲状腺可 见边界尚清晰的多发结节。保险公司认为朱某某未如实告知上述情况， 足以影响其是否承保或者增加保费的决定，故提交了瑞士再保险的《甲 状腺肿瘤重大疾病评点》，其中风险分类分为单发甲状腺结节、腺瘤、 乳头状癌/镜下癌、滤泡状癌、未分化癌、髓样癌、霍斯勒氏细胞癌，
并无本案所涉的多发甲状腺结节。3月30日，保险公司出具了《解除保 险合同通知书》《拒绝给付保险金通知书》。朱某某请求法院判令保险 公司给付其保险金20万元。保险公司基于朱某某未履行如实告知义务， 拒绝赔付。
【案件焦点】
1.保险公司的询问是否明确、具体；2.投保人是否履行了如实告知 义务；3.保险公司解除保险合同并不予赔付的行为是否合法有效。
【法院裁判要旨】
原北京铁路运输法院根据2018年8月9日最高人民法院印发的《关于 增设北京互联网法院、广州互联网法院的方案》的通知，北京市设立北 京互联网法院，撤销北京铁路运输法院。经审理认为：保险公司对朱某 某进行了病史询问，其中包括“是否曾患有或接受治疗过下列疾病：肿 瘤（包括恶性肿瘤及尚未确诊为良性或恶性之息肉、肿瘤、囊肿、结
节、赘生物” ，该询问内容具体，指向性明确，不存在概括性询问。朱 某某在保险公司的健康告知询问下选择了“否”并签字。但是，朱某某在 2016年的体检报告中显示其患有甲状腺可见边界尚清晰的多发结节，法 院认为在保险公司询问下，朱某某并未向保险公司如实告知该事项。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以 影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合 同。对此法院认为，首先，保险人对于投保人未履行如实告知义务，是 否足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率，负有举证证明 的责任。本案中，朱某某未如实告知的事项是2016年体检时患有甲状腺 多发结节，但是保险公司并未举证证明患有甲状腺多发结节是否影响保 险人决定同意承保或者提高保险费率。其次，保险人收到被保险人或者 受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂 的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。朱某某通过微 信的方式在2018年1月10日左右就向业务员石某提出了理赔申请，石某 作为保险公司的保险代理人员，保险代理人根据保险人的授权代为办理
保险业务的行为，由保险人承担责任。但是，保险公司于2018年3月13 日才要求朱某某补充体检材料，明显超过法律规定的核保期限。因此， 保险公司解除保险合同的行为没有事实和法律依据，应当赔偿朱某某重 大疾病保险金200000元，扣除已经退还的保险费5320元，保险公司还需 要赔偿朱某某保险金194680元。
原北京铁路运输法院依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十 六条第一款、第二款、第三款、第二十三条第一款、第一百二十七条之 规定，作出如下判决：
一、保险公司于本判决生效之日起十日内赔偿朱某某保险金194680 元；
二、驳回朱某某的其他诉讼请求。
保险公司不服一审判决，提起上诉。北京市第四中级人民法院经审 理认为：当事人对自己提出的主张应当及时提供证据。当事人对自己提 出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任 提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张
的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。在朱某某的体检报告中， 朱某某患有甲状腺多发结节；专家建议与指导内容为：甲状腺结节是临 床常见的病症，恶性病变虽不常见，但术前难以鉴别。若甲状腺结节为 孤立结节、突然迅速无痛地增大或有甲状腺肿瘤家族史者，建议及时去 医院专科进一步检查，以明确诊断。保险公司主张，朱某某未告知其患 有甲状腺多发结节，该病史与其所患有的重大疾病具有关联性，同时该 情形影响其决定是否同意承保或者提高保险费率，但保险公司就两者之 间的因果关系并未用充分证据予以证明。此外，石某作为保险公司的保 险代理人员，其有权代理保险人代为办理保险业务，朱某某于2018年1
月10日左右已经提出理赔申请，一审判决认定保险公司由此时开始承担 核保义务并无不当。
北京市第四中级人民法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一 百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。 【法官后语】
保险合同是最大诚信合同，由于个人身体健康状况的私密性造成投 保人和保险人信息不对称。投保时，该信息优势属于投保人，而理赔
时，该优势转移至保险人，如何实现两者间的平衡？我国保险法第十六 条很好地诠释了这一点，既规定了投保人的如实告知义务，同时又限定 了如实告知的范围——应当是投保人或者被保险人知道的有关保险标的 的危险情况的重要事实，并以保险人在投保单中询问的事项为限。并且 应将未如实告知事项是否足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保 险费率的举证责任赋予保险人。
一般来说，各国的保险立法均要求投保人如实告知的事项必须
为“重要事实” 。何为“重要事实”？英国学者克拉克教授将“重要事实”定 义为：该情况如果为保险人知晓，他将拒绝订立保险合同或者是以不同 的费率订立保险合同。我国保险法第十六条规定，订立保险合同，保险 人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告 知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以 影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合 同。上述法律规定了违反如实告知义务的法律后果是解除合同，但是在 二者之间还存在一个桥梁，那就是投保人未如实告知的事项足以影响保
险人决定是否同意承保或者提高保险费率。从我国上述法律规定可以看 出，“重要事实”的认定标准有两个标准：一是足以影响保险人决定是否 同意承保，二是足以影响保险人决定是否提高保险费率，并且无论投保 人是故意还是重大过失未履行如实告知义务，均以“重要事实”为限。
“重要事实”的举证责任应由保险人来承担。《浙江省高级人民法院 关于审理财产保险合同纠纷案件若干问题的指导意见》第六条规
定：“保险法第十六条规定的投保人应当如实告知事实应为保险标的的 重要事实，主要指足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率 等事实情况。保险人应对此负举证责任。”《广东省高级人民法院关于 审理保险合同纠纷案件若干问题的指导意见》第六条规定：“保险法第 十六条第二款规定的投保人违反如实告知义务而未告知保险人的事实， 应当是足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的重要事
实，保险人对此应负举证责任… …”以本文中出现的情况为例， 目前甲 状腺结节已成为我国常见病症，而其中多发甲状腺结节占据绝大多数。 如果保险人不能举证证明多发甲状腺结节是影响其决定是否同意承保或 者提高保险费率，只是以投保人隐瞒了曾经患有甲状腺结节而作为拒赔 的理由，那么投保人将处于绝对的不利地位。因为在理赔环节，本身投 保人就处于信息弱势一方，所以应当严格审查保险人是否具备解除合同 的客观条件。若保险人举证不能，即使投保人故意隐瞒，保险人也不得 解除合同，仍应履行赔偿保险金的责任。
编写人：北京互联网法院 张博
