——杨甲等诉某某保险公司意外伤害保险合同案
【案件基本信息】
1.裁判书字号
北京市西城区人民法院(2021)京0102民初13405号民事判决书
2.案由：意外伤害保险合同纠纷 3.当事人
原告：杨甲、李乙、李丙 被告：某某保险公司




二、人身保险合同纠纷 195

【基本案情】
2019年11月23日，李丁在某某保险公司投保意外伤害保险，保险险种为 人身意外伤害保险，该保险金额为10万元；附加意外伤害医疗保险，该保险金 额为1万元；附加意外伤害生活津贴保险，该保险金额为1500元。保险期间为 2019年11月23日至2020年11月22日。2020年11月13日，李丁因意外受 伤，后于2020年12月3日经医院抢救无效死亡。杨甲、李乙、李丙曾向某某 保险公司申请理赔，某某保险公司未全额理赔。杨甲、李乙、李丙遂提起诉讼， 要求某某保险公司支付杨甲、李乙、李丙保险金110385元。
【案件焦点】
某某保险公司向杨甲、李乙、李丙支付的保险金额应按照基本保额的 100%还是1%计算。
【法院裁判要旨】
北京市西城区人民法院经审理认为：第一，关于李丁是否属于钢骨结构工 人，某某保险公司仅以李丁被工地中的钢管砸伤为由，认定其在钢管现场工作 属于钢骨结构工人，依据不足。第二，关于该赔付比例条款的效力。该条款属 于保险责任条款，即属于保险人承担保险给付责任范围的条款。本案中，该赔 付比例条款属于某某保险公司为重复使用而预先拟定，未与投保人协商的条款。 条款中关于赔付比例的限制涉及保险责任，其应在投保人进行投保时采取合理 的方式提请对方注意，并按照对方要求进行说明。本案中，某某保险公司虽在 特别约定和投保须知处列明了“5—6类职业的被保险人保额为基本保额的 1%”,但其未将具体的职业类别予以列明，亦未提交证据证明在投保时询问了 李丁具体工作内容、告知其职业的具体类别以及其职业类别对保险理赔金额的 影响，应当认定某某保险公司未就该条款提请李丁注意，李丁亦无法理解该条 款的含义。因此，该条款并非李丁与某某保险公司保险合同的内容。某某保险 公司要求按照基本保额的1%支付保险费，缺乏依据，不予采信。
北京市西城区人民法院依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第六




196 中国法院2023年度案例 ·保险纠纷

十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十三条，《中华人民共 和国民事诉讼法》第六十四第一款规定，作出如下判决：
一、被告某某保险公司于本判决生效之日起七日内向原告杨甲、李乙、李 丙支付保险赔偿金100385元；
二、驳回原告杨甲、李乙、李丙的其他诉讼请求。 判决后，双方当事人均未上诉，本判决现已生效。
【法官后语】
本案涉及的系保险纠纷中常见的职业类别条款，不同的职业对应不同类别， 不同类别的工作风险系数不同，保险公司所承担的赔付比率也不同。
1.职业类别条款是保险公司基于风险评估而作出的合理商业安排
不同职业人群面对的风险类型不同，保险公司会按照被保险人工作所面临 的风险进行职业分类划分，然后根据职业分类来设置投保限制。在本案保险合 同约定的职业分类中，1—3类为低危职业，4类为中等风险职业，5—6类为高 危职业。1类职业为公司内勤人员；2类职业为外勤或轻微体力劳动者；3类职 业涉及部分机械操作，如司机、教练、运动员等；4类职业有一定危险性，如 交警、制造工、电梯维修、兽医等；5类职业为危险性较高的工作，如高空作 业、刑警、电工等；6类职业为高危职业，如消防员、直升机飞行员等。本案 所涉的争议条款约定“职业类别为5—6类的，赔付比例为基本保额的1%”, 就是基于5—6类的职业风险系数较高，保险公司承担责任的概率较大。
2.职业类别赔付条款属于保险责任条款
保险合同中的条款性质难以简单依据其在合同中的具体位置判断，而需要 根据其实质属性来进行认定。保险合同的核心是风险的承担。该职业类别条款 位于保单的特别约定处，系关于明确保险公司所应承担风险与损失范围的条款， 并非在承担责任范围内排除的损失承担。免责条款是指保险合同中限制、减轻、 免除保险人义务的条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，保险 人对免责条款负有较一般格式条款更重的义务。因此，确定保险人对合同中的 某一条款应当履行一般说明义务还是明确说明义务，需先判别该条款是不是免




二、人身保险合同纠纷 197

责条款。
3.职业类别赔付条款属于格式条款
几乎所有的保险人都采用格式合同，各方当事人的权利义务均以保险人事 先拟就的保单加以固定。由于格式条款本身具有不可协商性、专业性强等特点， 因此对于保险公司苛以较高的义务，对于免除或限制其责任的条款应尽到相应 的义务。
4. 保险公司应对职业类别条款尽到相应提示及说明义务
按照《中华人民共和国民法典》第四百九十六条第二款规定，采用格式条 款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利 和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大 利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方 未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的 条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。从法律效果看，民法典规定 的“不成为合同内容”系由于无证据证明双方对此达成了一致意思表示。笔者 认为，保险公司应在保险条款、保险单等材料中列明具体职业类别，或提醒投 保人查阅职业类别相关规定，否则将被认定为未对该条款尽到说明义务，投保 人亦无法理解该条款的含义，该条款不成为合同内容，保险公司应当承担赔付 保险金的责任。
编写人：北京市西城区人民法院 田静霆 贾月