——刘某诉人保上海分公司人身保险合同案
【案件基本信息】
1.裁判书字号
上海市浦东新区人民法院(2020)沪0115民初70257号民事判决书 2.案由：人身保险合同纠纷
3.当事人 原告：刘某
被告：人保上海分公司
【基本案情】
2020年1月2日，原告作为投保人和被保险人，与被告签订“国民健康福 终身重大疾病保险”合同。该保险合同载明，生效日期为2020年1月3日，保 险期间终身，缴费年限30年，基本保险金额300000元，保险责任为“重大疾 病保险金，中症疾病保险金，轻症疾病保险金，重大疾病、中症疾病、轻症疾 病豁免保险费，二、三次恶性肿瘤保险金”。2020年1月12日，原告参加工作 单位组织的体检，体检报告书中的终检结论载明：“双叶甲状腺肿块。建议头 颈外科进一步检查。”2020年4月16日，原告至医院就诊，就诊记录册记载： “高血压史2年，最近体检发现甲状腺结节……”2020年4月22日，原告至医 院进行检查，该院24小时出入院记录记载：“主诉体检发现甲状腺结节1年 ……患者2019年因体检查甲状腺彩超发现甲状腺结节……”2020年5月11日


至2020年5月18日，原告住院治疗，该院出院小结记载：“入院时主要症状与 体征：患者……发现颈部肿块1个月。病程及治疗经过……于2020-05-13全 麻下行胸骨后甲状腺肿瘤切除术…… “
2020年8月7日，信息技术公司出具《证明》:“兹证明我公司员工刘某于 2018年2月27日入职，因公司体检福利只针对入司满10个月以上的员工，故 刘某未满足2018年福利条件，不能参加有效期为2018年11月15日至2019年 1月13日的体检福利。而在2019年满足福利条件，可参加有效期为2019年11 月15日至2020年1月13日的体检福利。”
庭审中，针对2020年4月22日相关出入院记录、出院小结中载明主诉 “体检发现甲状腺结节1年”“患者2019年因体检查甲状腺彩超发现甲状腺结 节”,原告作出如下陈述：当天原告办理入院时，医生问其什么时候发现的甲 状腺结节，其没有出示体检报告，只是口头回答“春节之前检查发现的”。该 次体检应属于公司“2019年度”体检，而这次体检原告实际参加时间是2020 年1月12日。病历中显示主诉“体检发现甲状腺结节1年”和“2019年体检 发现甲状腺结节”系医生自行得出的结论，原告在2019年没有做过任何体检或 医院的甲状腺检查。
原告诉请确认原、被告案涉保险合同继续有效，同时判令被告向原告支付 “国民健康福终身重大疾病保险”保险金390000元。被告则认为原告在投保时 未履行如实告知义务，严重影响了被告的承保决定，被告有权解除合同且不承 担保险金的给付责任。
【案件焦点】
原告相关病例资料的主诉部分载明的内容能否作为人身保险中投保人未如 实告知的直接依据。
【法院裁判要旨】
上海市浦东新区人民法院经审理认为：第一，出入院记录、出院小结中载 明的“主诉”和“入院情况”不同于医院检查或诊断结果，其准确性可能受到



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中国法院2022年度案例 ·保险纠纷


患者陈述的精准性及医生理解、总结患者陈述情况的影响。第二，原告对该记 录出现的解释具有一定的合理性。原告陈述其去医院办理入院时，医生问其什 么时候发现的甲状腺结节，其没有出示体检报告，只是口头回答春节之前检查 发现的，该陈述与原告2020年1月12日参加单位组织的体检情况一致，且可 能导致医院将“主诉”记录为“体检发现甲状腺结节1年”。同时，本次住院 穿刺检查是2020年4月16日原告就诊的延续，而在2020年4月16日的就诊记 录中，医生记录的信息为“最近体检发现甲状腺结节”,与“体检发现甲状腺 结节1年”不一致。第三，被告主张原告在投保时已明知自己患有甲状腺结节 缺乏其他佐证。根据在案证据及原、被告的陈述，被告的举证尚不足以证明原 告投保时未如实告知，故对被告的相关辩称意见不予采纳。原告要求确认案涉 保险合同继续有效、要求被告支付保险金的诉请，予以支持。
上海市浦东新区人民法院依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十 条第一款、第九十六条第一款，《中华人民共和国保险法》第二条、第二十三 条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法》的解释》第九十 条之规定，判决如下：
一 、确认原告刘某与被告人保上海分公司签订的“国民健康福终身重大疾 病保险”合同继续有效；
二 、被告人保上海分公司应于本判决生效之日起十日内支付原告刘某保险 金390000元。
【法官后语】
在人身保险合同订立过程中，投保人应根据保险人的询问如实告知与投保 相关的情况。实践中，经常有保险公司依据被保险人就诊记录中“患者主诉” 内容证明被保险人病史情况。相关主张能否得到支持，本案对类似案件的审理 具有一定的参考意义。
第一，医疗机构出具的病历记录对患者的疾病情况一般具有较强的证明力。 由于制作病历的医疗机构是患者治疗疾病的直接见证者和实施者，加之医学的 高度专业性，一般而言，医疗机构出具的病历会客观、准确地记录患者的病史、




二、人身保险合同纠纷


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诊疗过程和身体状况，对患者疾病情况的记录具有较高的证明力。
第二，用于证明病情时，病历记录中“患者主诉”部分应与其他内容作适 当区分。《病历书写基本规范》第十八条第二项规定：“主诉是指促使患者就诊 的主要症状(或体征)及持续时间。”实践中，该部分内容一般是患者向医护 人员陈述自身病情，医护人员作适当整理后记录形成的，不同于体格检查、疾 病诊断、治疗措施、出院情况等内容，其准确性受到病人陈述、医护人员理解 和书写等因素影响，在用于证明疾病情况时应作一定区分。
第三，病历“患者主诉”内容对疾病情况的证明力需结合案件其他情况予 以综合判断。本案中，法院结合原告同时段其他医院就诊记录情况，认为被告 仅凭上述病历“患者主诉”记载的内容，尚不足以证明原告投保前已明知自己 患有甲状腺疾病，故对相关抗辩意见不予支持。原告要求被告支付保险金的诉 请于法有据，应当予以支持。
编写人：上海市浦东新区人民法院余韬