——代某某诉机械公司劳动争议案
【案件基本信息】
1.裁判书字号
福建省泉州市中级人民法院(2023)闽05民终1617号民事判决书 2.案由：劳动争议
3.当事人
原告、被告(上诉人):代某某
被告、原告(上诉人):机械公司

【基本案情】
2020年10月21日，代某某以学徒工身份进入机械公司工作，2021年1月 起担任磨具工，工资以计件方式发放，时间不固定。2021年5月26日，代某 某在车间调试磨床导轮与砂轮间距准备打磨连通过程中，右手不慎被砂轮绞 磨，该事故被泉州市鲤城区人力资源和社会保障局认定为工伤，后被泉州市 劳动能力鉴定委员会鉴定为劳动功能性障碍等级(伤残)八级。代某某受伤 后，分别到明新华侨医院及910医院治疗，在910医院产生医疗费用 64553.01元。机械公司未为代某某缴纳工伤保险费。后代某某就工伤赔偿事 宜等向泉州市劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁。该仲裁委员会经审理作出 裁决，裁决机械公司向代某某支付医疗费、一次性伤残补助金、一次性伤残 就业补助金、一次性工伤医疗补助金等各项共计427749.56元。后双方均不服




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中国法院2024年度案例 ·劳动纠纷(含社会保险纠纷)


仲裁裁决并提起诉讼。
诉讼过程中，机械公司对代某某医疗费中不符合工伤保险诊疗项目目录、 工伤保险药品、工伤保险住院服务标准的费用金额及超出同类目录及标准的费用 进行鉴定。某司法鉴定中心接受委托，出具司法鉴定意见书认为，代某某医疗费 用中不符合上述目录及服务标准的费用为22763.33元，其中喷他左辛注射液属阿 片类镇痛药，临床可用于术后痛、内脏及癌性疼痛，价格111.3元/支，规格 1mg:30ml/ 支，共使用4支，计445.20元；工伤保险项目中的舒芬太尼，属阿片 类镇痛药，价格57.15元/支，规格50μg:1ml/ 支，按照4支计算，按舒芬太尼 支付，参比工伤保险支付项目可报销228.6元，超工伤保险同类医疗费标准部分 216.6元；特需病房床位属有特殊服务需求(非医疗因素)病房，共住20天， 计4800元；工伤保险项目中的市级床位费最高限价30元/天，按照20天计算， 计700元，超工伤保险同类医疗费标准部分4100元。即考虑超出同类工伤保险 诊疗项目目录、工伤保险药品、工伤保险住院服务标准的费用金额4316.6元。
【案件焦点】
代某某医疗费中是否应扣除不符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品、 工伤保险住院服务标准的费用金额22763.33元。
【法院裁判要旨】
福建省泉州市鲤城区人民法院经审理认为.超出工伤保险诊疗顶日日录、 工伤保险药品、工伤保险住院服务标准的治疗费用虽不属于工伤保险基金的赔 付范畴，但该部分费用是否应由用人单位支付应以该部分治疗是否属于保障劳 动者基本治疗的情形、是否属于合理治疗为认定标准来确定。本案中，在工伤 保险项目中有同类药物的喷他左辛注射液，对比该药物及同类药物的作用及剂 量，鉴于伤情的复杂性和医疗行为的复杂性，医疗机构选择该药物应是符合代 某某伤情的必要性和合理性；特需病房床位费用4800元，结合某司法鉴定中心 的分析说明，特需病房床位属有特殊服务需求(非医疗因素)病房，通常情况 下，未主动选择医疗机构不会配备特殊病房，代某某无证据证明系医疗机构因




七、社会保险 199

其伤情需要而给予配备，该项费用超出工伤保险市级床位费限额部分4100元应 予以扣除；陪伴床60元通常是为了陪护所需支出，该项费用可在护理费中列 支，但因医疗机构以医疗费列支，代某某以医疗费主张符合常理，且为代某某 实际损失，予以采纳；病历复印费7.8元不属于治疗范畴，应予以扣除；其余 费用机械公司未能举证证明有不合理性及不必要性，结合某司法鉴定中心对该 部分的分析说明，可认定属于为了保障代某某的基本治疗而支出的费用，属于 合理治疗的范畴。综上，根据代某某的伤情，其医疗费中特需病房床位费用 4800元中超出工伤保险市级床位费限额部分4100元及病历复印费7.8元不属于 治疗范畴应予以扣除，其医疗费损失应以60445.21元(64553.01元-4100元-
7.8元)认定。双方之间其余关于工资、 一次性伤残就业补助金、 一次性工伤 医疗补助金等的争议，法院结合案件查明事实予以处理。
福建省泉州市鲤城区人民法院依照《中华人民共和国劳动法》第七十三 条，《最高人民法院关于审理劳动争议案件适用法律问题的解释(一)》第十 四条、第十六条，《工伤保险条例》第三十条、第三十三条、第三十七条、第 六十二条第二款，《福建省实施〈工伤保险条例》办法》第二十五条、第二十 六条、第二十七条、第二十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条 第一款之规定，判决如下：
一、机械公司与代某某之间的劳动合同关系于2022年5月19日解除；
二、机械公司应于判决生效之日起十日内向代某某支付医疗费、住院期间 伙食补助费、住院期间护理费、停工留薪期工资、一次性伤残补助金、一次性 伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金共计428028.46元；
三、驳回代某某的其他诉讼请求； 四 、驳回机械公司的诉讼请求。
代某某及机械公司均不服一审判决，提起上诉。福建省泉州市中级人民法 院经审理认为：超过工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品、工伤保险住院服 务标准的治疗费用虽不属于工伤保险基金的赔付范畴，但如果属于因必要治疗 而支付的合理费用，亦应由机械公司支付。




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福建省泉州市中级人民法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七 十七条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。

【法官后语】
《工伤保险条例》第三十条规定，“治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项 目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支 付”。但上述名录不能涵盖所有的医疗药品，超出目录实际产生的医疗费用应 由工伤职工自行承担还是由工伤职工所在单位承担呢?有观点认为，仅在用人 单位同意或认可使用不符合目录和标准的治疗方案产生医药费时，用人单位才 承担该费用；也有观点认为，劳动者和用人单位各承担50%;等等。
笔者认为，超出目录实际产生的医疗费用应结合是否属于保障劳动者基本 治疗的情形、是否属于以合理治疗为认定标准来确定责任承担的主体。首先， 我国现行法律法规中并未规定超范围工伤医疗费应由工伤劳动者自行承担，故 而不能必然地认定该部分医疗费由劳动者承担。其次，《工伤保险条例》第一 条规定，“为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和 经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险，制定本条 例”,可见其制定是为了分散而非免除用人单位的工伤风险。若超出部分的医 疗费由劳动者承担，则可能产生投保工伤保险后获得赔偿反而更少的结果，显 然背离了工伤保险制度的立法日的。且从案件的鉴定意见中可看出，许多治疗 伤情的必要药品，诸如纱布、缝线等并未包含在工伤保险诊疗项目目录、工伤 保险药品目录内。由于工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录的局限性和 滞后性，工伤的治疗项目和费用必然有不在上述名录范围的内容。劳动者在工 作中是为用人单位的利益而遭受工伤，若该医疗费用由劳动者支付亦不符合法 的价值取向。最后，若要求治疗机构在治疗前取得用人单位同意亦不符合客观 现实。劳动者在医疗机构治疗工伤，所采治疗方案往往是由主治医师根据伤情 的复杂性和医疗行为的应急性自行确定或在征得患者同意的情况下制定，大多 数情况下难以实现在治疗之前征询用人单位同意，如果要求医疗机构必须依目




七、社会保险 201

录和标准制定治疗方案或等待用人单位对所采取的治疗方案表示同意，可能不 利于工伤的救治。但若“一刀切”将所有超出名录、标准范围的医疗费全部由 用人单位承担，又可能会造成劳动者非理性的医疗行为，在治疗过程中对保障 标准、用药等提出不合理的要求，人为增加医疗费用。综上，超出工伤保险诊 疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的费用，系属于因必 要治疗而支付的合理费用，应由用人单位承担；否则应由劳动者自行承担。
关于超出目录以外医疗费支出是否合理及必要举证责任，根据谁主张，谁 举证的原则，应由用人单位承担。通常情况下，用人单位会通过申请鉴定的方式 来确定。从案件的鉴定过程及鉴定意见可以看出，目前的做法仅是对费用是否在 目录范围以及目录内是否有同类用药进行对比，并未对治疗的必要性进行充分说 明。考虑到从医学的角度，医生用药都有其合理性，故从鉴定的角度看，目前很 难得出有关治疗必要性的鉴定意见，只能由法院根据用药清单进行综合判断。建 议鉴定机构提升关于治疗必要性鉴定的相关技术，在鉴定过程中引入医学专家参 与，以专业角度分析治疗过程，以便更好化解劳动者与用人单位之间的矛盾。
编写人：福建省泉州市鲤城区人民法院刘丽兰 陈慧