——庞某、罗某某诉医院医疗损害责任案
【案件基本信息】
1.裁判书字号
广西壮族自治区玉林市中级人民法院(2022)桂09民终2652号民事判 决书
2.案由：医疗损害责任纠纷 3.当事人
原告(上诉人):庞某、罗某某 被告(被上诉人):医院
【基本案情】
庞某、罗某某的儿子庞某某于2018年8月7日因发热身体不适到医院急 诊，后入医院儿科和重症加强护理病房进行治疗抢救，因病重经抢救无效死亡。 医患双方共同委托尸体解剖，确定庞某某系心、肺、肾等器官感染致死。2018 年12月，家属起诉医方并就医方是否存在医疗过错及因果关系等申请鉴定，但 因患方对病历真实性存疑，一审法院以患方举证不能驳回患方起诉，患方上诉 后被发回重审。重审期间患方申请对电子病历是否存在伪造、篡改进行鉴定。
五、医疗损害责任纠纷 99
经法院委托司法鉴定，鉴定意见主要为：医方电子病历没有归档功能，电子病 历有详细的内容修改痕迹，未发现异常的新增记录、删除记录。涉案电子病历 存在55处修改痕迹，包括主诉、症状、抢救记录、抢救用药名称及剂量、与患 者家属沟通、转科交接记录、病情、死亡病例讨论记录等。本案的各项损失合 计338553.43元。
【案件焦点】
医方是否存在伪造、篡改病历的行为。
【法院裁判要旨】
广西壮族自治区博白县人民法院经审理认为：医方的电子病历没有归档功 能，但有详细的内容修改痕迹，且该电子病历的创建、修改等操作具有追溯能 力，没有异常的新增记录、删除记录，患方未能提供证据证明该电子病历存在 伪造、篡改，应承担举证不能的后果，同时，法院认为庞某某死因明确，患方 亦没有证据证明医方存在过错。
广西壮族自治区博白县人民法院根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六 十七条第一款和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解 释》第九十条之规定，判决如下：
驳回庞某、罗某某的诉讼请求。
庞某、罗某某不服一审判决，提出上诉。广西壮族自治区玉林市中级人民 法院经审理认为：经鉴定医院电子病历系统缺少归档功能，无法确保病历的完 整性、真实性和客观性，违反了电子病历管理的最基本要求。庞某某的病历中 存在55处修改痕迹，包括主诉、症状、抢救记录、抢救用药剂量、与患者家属 沟通、转科交接记录、病情、死亡病例讨论记录等。医院在患者庞某某死亡一 周后的2018年8月16日仍对死亡记录和死亡病例讨论记录进行修改，严重违 反了病历书写的相关规定。尤其是在抢救过程中的病历记录中，对用药的名称、 用药剂量都存在重大的修改。据此，可认定医院有伪造、篡改病历的行为，根 据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，推定医院在本案中存在医
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中国法院2024年度案例 ·侵权赔偿纠纷
疗过错，其在诊治庞某某的过程中未尽到积极、审慎的注意义务，应对庞某某 的死亡后果承担赔偿责任。另外，庞某某入院时病情已处于严重状态，是因包 括其自身多种疾病在内的综合因素导致死亡。综合考虑本案医疗过错行为对于 患者死亡的原因力大小、患者自身疾病情况，酌情确定医院对庞某某的死亡承 担50%的民事赔偿责任。医院赔偿194276.72元(169276.72元+25000元)给 庞某、罗某某。
广西壮族自治区玉林市中级人民法院依照《最高人民法院关于适用〈中华 人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款，《中华人民共和国 侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条、第五十八条第三项，《最高人 民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条第一款， 《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第二项之规定，判决 如下：
一、撤销广西壮族自治区博白县人民法院(2021)桂0923民初17号民事 判决；
二、医院赔偿庞某、罗某某因庞某某死亡造成的死亡赔偿金、丧葬费、亲 属处理丧葬事宜误工费、尸检费、医疗费、交通费、精神损害抚慰金合计 194276.72元；
三、驳回庞某、罗某某的其他诉讼请求。
【法官石语)
医疗纠纷案件中造成患者损害结果的原因既高度专业又复杂，医方往往会 以手术并发症、患者原发疾病等诸多理由抗辩，如无专业的鉴定意见，法官难 以对案件的实质性争议进行深入审查。因此，该类案件的审理高度依赖专业的 司法鉴定，而病历材料又是委托鉴定的基础，无病历材料则无法进行医疗过错 鉴定，故病历材料对于医疗纠纷的审理至关重要。
委托鉴定前需要对送鉴的材料质证，该阶段患方基本上都会针对病历提出 异议且不予认可，此时需要对异议的理由是否成立进行认定。针对该异议的审 查，同样需要借助专业机构的意见，本案在审理过程中，也确实委托了机构就
五、医疗损害责任纠纷 101
病历是否存在伪造、篡改的情形进行鉴定，但遗憾的是机构出具的意见并未直 接解决该问题。为此，需要法院对病历材料是否存在伪造、篡改进行形式性和 实质性审查，以确定能否适用法定的过错推定情形认定医方过错。
如今医院已经采用电子病历系统，区别于手写传统病历，根据《电子病历 应用管理规范(试行)》的规定，并结合审判实践出现的情形，可将病历的修 改划分为合理性修改和实质性修改，其中实质性修改包括伪造与篡改两种情形。
一 、合理修改的认定标准
病历材料内容多，因此不能过分要求病历在形式上和内容上不能存在任何 错误。对于未按照规定书写病历的行为，自然也不应一概推定医方存在伪造、 篡改的情形。如仅是针对病历存在错别字，明显的时间错误(将入院时间的年 份月份写错),以及药物名称使用不规范的缩写等属于因记录书写产生的错误， 属于医务人员可以进行修改的合理范畴，该类型的改动不影响对病历材料真实 性的认定。
二、实质性修改的认定标准
(一)伪造病历材料的认定标准
根据电子病历制作的特点，伪造病历材料主要表现为无中生有和虚构事实。 前者如医方未履行某一行为，但通过提供不真实的材料意欲证明其实施了该行 为，常见情形为手术知情同意书或药物使用皮试记录表中并无患者及家属的签 名，但医方伪造了签名，意图捏造进行了告知或履行了药物使用皮试程序，擅 自增加了病历内容。后者如护理记录单记载患者处于无意识状态，但同一时间 段内的病程记录显示患者意识情形状态良好等情形。
(二)篡改病历材料的认定标准
篡改病历主要表现为对诊疗实质的关键内容进行增加或删除，如对主诉内 容的症状和患者查体情况的基本描述，对诊断结论进行增补或删减，对检查项 目和药物使用的剂量、方法、时间进行修改等，均构成实质性的修改。本案中， 庞某某自入院至死亡不足24小时，但医方提交的病历材料共有55处修改，内 容涵盖主诉、症状、抢救记录、抢救用药剂量、与患者家属沟通、转科交接记
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录、病情、死亡病例讨论记录等，且在抢救过程中的病历记录中，对用药的名 称、用药剂量都存在重大的修改，而死者入院时为14个月的幼儿，本身对于用 药的种类及剂量有着严格的规定，但医院对于关键性的记录存在诸多修改，构 成篡改病历，并导致本案无法进行委托司法鉴定，故应推定医方存在过错。
编写人：广西壮族自治区玉林市中级人民法院蒋慧
交通事故与医疗损害竞合，获得交通事故损害赔偿后， 医疗机构赔偿责任应适用禁止得利原则
——王某2等诉甲医院医疗损害责任案
【案件基本信息】
1.裁判书字号
山东省济南市中级人民法院(2022)鲁01民终5581号民事判决书 2.案由：医疗损害责任纠纷
3.当事人
原告(被上诉人):王某2、孙某某、王某3 被告(上诉人):甲医院
【基本案情】
2021年5月30日，高某某驾驶的普通客车与王某1驾驶的二轮摩托车发生 碰撞，致使王某1受伤，当日王某1被送至甲医院治疗，后转入乙医院，于 2021年6月5日被宣告死亡。事故认定书载明高某某、王某1承担事故同等责 任。涉案客车在财产保险公司处投保交强险及商业三者险(限额为150万元)。 王某2、孙某某、王某3系王某1的近亲属。王某2等人先以机动车交通事故责
五、医疗损害责任纠纷 103
任纠纷为由将高某某、财产保险公司起诉至济南市市中区人民法院，该院经审 理于2022年3月19日作出(2022)鲁0103民初206号民事判决书，核算王某 2等人的损失如下：医疗费124797.69元、住院伙食补助费600元、丧葬费 45330元、死亡赔偿金(含被抚养人生活费)1106493.5元、精神损害抚慰金 10000元、车辆损失15627.5元、鉴定费2000元、保全保险费500元，并按照 事故责任比例(死者王某1自负50%的责任),判决财产保险公司在交强险各 分项范围内赔偿王某2等人医疗费18000元、死亡赔偿金170000元、精神损害 抚慰金10000元、车辆损失2000元，共计200000元；在商业三者险范围内赔 偿王某2等人医疗费53398.85元、住院伙食补助费300元、丧葬费22665元、 死亡赔偿金468246.75元、车辆损失6813.75元、鉴定费1000元，共计
552424.35元；高某某赔偿王某2等人保全保险费250元；王某2等人返还高某 某的垫付款54246元。后王某2等人以医疗损害责任纠纷为由将甲医院诉至本 院，经一审法院委托，某司法鉴定中心出具鉴定意见书，载明：甲医院对王某 1的诊疗行为存在医疗过错，医疗过错与王某1的死亡之间存在因果关系，原 因力大小为同等因果关系。王某2等人起诉请求赔偿死亡赔偿金941320元、被 扶养人生活费249169元、丧葬费45330.5元、医疗费117323.81元、住院伙食 补助费700元、护理费1120元、交通费2000元；共计1356963元，甲医院承 担50%赔偿责任为678481元；赔偿鉴定费19000元、精神损害抚慰金70000 元；以上各项费用共计767481元。甲医院辩称，鉴定意见存有瑕疵，对此不予 认可。
【案件焦点】
王某2等人在机动车交通事故责任案中获得人身损害应得部分赔偿后，又 另行对甲医院提起诉讼，此种情形下甲医院赔偿责任的认定。
【法院裁判要旨】
山东省济南市槐荫区人民法院经审理认为：经某司法鉴定中心进行鉴定， 甲医院在诊疗过程中存在过错，过错与患者死亡后果之间存在直接的因果关系，
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中国法院2024年度案例 ·侵权赔偿纠纷
原因力大小为同等因果关系，甲医院虽对鉴定报告不予认可，但未申请鉴定人 员出庭，亦未提交相反证据，故对其意见，一审法院不予采信。综上，根据甲 医院过错程度，一审法院酌定甲医院的过错比例为50%,其应承担相应的赔偿 责任。王某2、孙某某、王某3的各项损失如下：医疗费110654.27元、死亡赔 偿金(含被抚养人生活费)1190489元、丧葬费45330元、住院伙食补助费700 元、鉴定费19000元、精神损害抚慰金50000元。
山东省济南市槐荫区人民法院依照《中华人民共和国民法典》第一百七十 九条第八项、第一千二百一十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七 条、第六十八条之规定，判决如下：
一 、甲医院于判决生效后十日内赔偿王某2、孙某某、王某3死亡赔偿金 (含被抚养人生活费)595244.5元；
二 、甲医院于上述期限内赔偿王某2、孙某某、王某3丧葬费22665.25元；
三 、甲医院于上述期限内赔偿王某2、孙某某、王某3医疗费55327.14元；
四 、甲医院于上述期限内赔偿王某2、孙某某、王某3住院伙食补助费350元； 五 、甲医院于上述期限内赔偿王某2、孙某某、王某3鉴定费19000元；
六 、甲医院于上述期限内赔偿王某2、孙某某、王某3精神损害抚慰金50000元；
七、驳回王某2、孙某某、王某3的其他诉讼请求。
甲医院不服一审判决，提起上诉。山东省济南市中级人民法院经审理认为： 关干甲医院的民事赔偿责任比例，2021年5月30日，王某2等人的近亲属工某 1因交通事故受伤后至甲医院处治疗，后于2021年6月5日死亡。某司法鉴定 中心出具的鉴定意见载明，甲医院对王某1的诊疗行为存在医疗过错，医疗过 错与王某1的死亡之间存在因果关系，原因力大小为同等因果关系。涉案鉴定 意见系经当事人申请、一审法院委托，程序合法，鉴定机构及鉴定人员均具有 相应的资质和资格，一审法院予以采信并无不当。一审法院据此认定甲医院就 王某2等人的各项合理损失承担50%的赔偿责任亦无不当。涉案鉴定意见已考 虑王某1车祸所致外伤的特点，故对于甲医院重新鉴定的申请，本院不予准许。
关于王某2等人主张的各项损失，因王某2等人已通过另案机动车交通事
五、医疗损害责任纠纷 105
故责任纠纷(2022)鲁0103民初206号生效判决获得部分补偿，侵权责任的主 要社会功能就是填补受害人遭受的损失，故本案中王某2等人主张的损失中应 分情况进行处理：一方面，对于已在交通事故中主张的损失，扣除财产保险公 司已赔付款项，由甲医院按50%的比例予以赔偿；另一方面，对于未在交通事 故中主张的损失、本案中其他合理合法的损失，由甲医院按照50%的比例赔 偿。一审法院直接认定甲医院对王某2等人的各项损失承担50%的赔偿责任不 当，本院予以纠正。
本案中，王某2等人的各项损失为：医疗费110654.27元、死亡赔偿金 (含被抚养人生活费)1190489元、丧葬费45330元、住院伙食补助费700元、 鉴定费19000元、精神损害抚慰金50000元。
1.医疗费、死亡赔偿金(含被抚养人生活费)、丧葬费、住院伙食补助费。 在(2022)鲁0103 民初206号机动车交通事故责任纠纷案件中，王某2、孙某 某、王某3就上述赔偿项目已经获得赔偿732610.6元(18000+170000+53398.85+ 300元+22665+468246.75),故剩余部分为614562元[110654.27+1190489+ 45330+700)-732610.6],甲医院根据民事赔偿责任比例还需赔偿307281元 [614562×50%]。
2.鉴定费。鉴定费系王某2等人确定甲医院诊疗行为是否具有过错的合理 开支，故甲医院应按照民事赔偿责任比例赔偿9500元(19000×50%)。
3.精神损害抚慰金。一审法院结合甲医院的过错情况，酌定甲医院赔偿精 神损害抚慰金50000元，不违反法律规定，本院予以确认。
山东省济南市中级人民法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百一 十一条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解 释》第三百九十三条第二款之规定，判决如下：
一 、撤销山东省济南市槐荫区人民法院(2022)鲁0104民初899号民事判 决第一项至第五项、第七项及诉讼费负担部分；
二、维持山东省济南市槐荫区人民法院(2022)鲁0104民初899号民事判 决第六项；
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中国法院2024年度案例 ·侵权赔偿纠纷
三、甲医院于本判决生效之日起十日内赔偿王某2、孙某某、王某3死亡 赔偿金(含被抚养人生活费)、丧葬费、医疗费、住院伙食补助费307281元；
四 、甲医院于本判决生效之日起十日内赔偿王某2、孙某某、王某3鉴定 费9500元；
五、驳回王某2、孙某某、王某3的其他诉讼请求。
【法官后语】
实践中，受害人发生交通事故受伤后，往往会被送至医疗机构治疗，随后 受害人或其近亲属可能以肇事司机、保险公司及医疗机构等为被告，就其遭受 的人身损害提起诉讼，当事人提起诉讼可能会出现以下几种情况：(1)当事人 先行以机动车交通事故责任案起诉，判决生效后，又提起医疗损害责任案； (2)先行以医疗损害责任案起诉，后提起机动车交通事故案；(3)当事人就两 个侵权行为一并提起诉讼。在医疗机构的诊疗行为不具有过错的情况下，一般 仅存在一种侵权行为，即肇事司机的侵权行为，受害人或其近亲属提起诉讼的 先后顺序不影响侵权人承担赔偿责任。反之，在医疗机构的诊疗行为具有过错 的情况下，一般存在两种侵权行为，即交通事故、医疗损害，上述行为造成受 害人同一人身损害结果，这类案件受害人起诉的顺序，将影响当事人特别是赔 偿义务人公正合理的赔偿。
在医疗机构具有过错的情况下，第二种起诉方式，因医疗机构的侵权责任 己先行确认，肇事可机的赔偿责任可以在剩余责任范围内结合案件事实及各方 当事人的过错程度予以确定；第三种起诉方式，法院一并处理纠纷，能够通过 审理鉴定确认各方侵权主体的责任大小，从而准确认定侵权人应该承担的赔偿 责任。本文主要讨论第一种起诉方式，在该起诉模式下，机动车交通事故案往 往先行审结且裁判文书发生法律效力，此后医疗损害责任案如何认定医疗机构 的赔偿责任，主要有以下两种观点：
第一种观点认为，机动车交通事故责任案和医疗损害责任案系不同法律关 系，当事人在前案中已获得的赔偿，不影响医疗损害责任案中医疗机构赔偿责 任的认定，故直接参照受害人交通事故受伤、甲医院机构诊疗行为与受害人人
五、医疗损害责任纠纷 107
身损害结果之间因果关系及原因力大小的鉴定意见，确定医疗机构应该承担的 民事赔偿责任。至于机动车交通事故案可能存在赔偿义务人超出自己赔偿范围 的赔偿，可依法通过审判监督程序解决。
第二种观点认为，因当事人已通过机动车交通事故责任案的生效判决获得 部分赔偿，侵权责任的主要社会功能就是填补受害人遭受的损失，故对于医疗 损失责任纠纷案中当事人的损失应分情况进行处理：一方面，对于已在交通事 故中主张的损失，扣除已赔付款项，由医疗机构按照责任比例赔偿；另一方面， 对于未在交通事故中主张的损失、本案中其他合理合法的损失，直接由医疗机 构按照责任比例赔偿。
笔者赞同第二种观点，主要基于以下理由：
一、符合侵权损害赔偿的原则。侵害人身权益的损害赔偿主要方式为金钱 赔偿，侵权人需根据《中华人民共和国民法典》第一千一百七十九条的规定赔 偿受害人或其近亲属各项合理损失，但损害赔偿的两项基本原则为完全赔偿及 禁止得利，即通过侵权人承担相应的赔偿责任，使得被侵权人恢复到尚未遭受 侵害时应处之状态，且受害人不能因损害赔偿而获得超过其损害的利益。因受 害人已从机动车交通事故案件中获得部分赔偿，故对于已获赔偿部分，应相应 地予以扣除，否则会产生两个侵权人的民事赔偿责任比例超过100%,受害人 获得超额赔偿。
二 、尊重生效判决的既判力。生效裁判文书系作为司法机关的人民法院通 过法定程序审理后做出的文书，其终局性地确定了当事人之间的民事争议，对 诉讼标的双方当事人及法院具有强制性的通用力，法院的后诉判决不能作出与 前诉判决相反的判断。机动车交通事故责任案的民事判决书现已生效，且对侵 权人及保险公司的民事赔偿责任进行认定，故在医疗损害责任纠纷案中应考虑 前诉的判决内容，结合当事人的主张，综合认定赔偿责任范围。
三 、顺应民事诉讼的价值追求。民事诉讼须符合公正和效率的原则，上述 第一种观点会导致法院审判周期变长，当事人受伤后入院治疗，后续可能会出 现无力支付医疗费等情况，若诉讼时间过长，受害人未能及时获得赔偿，延误
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中国法院2024年度案例 ·侵权赔偿纠纷
治疗。案件进入再审增加了诉讼司法资源，同时改判前诉判决，亦会影响法院 的公信力。另，在医疗损害责任纠纷案件中，在对医疗机构是否具有过错及原 因力大小进行鉴定时已考虑交通事故致受害人受伤的情况后，故法院根据鉴定 意见确定医疗机构的赔偿责任，并结合受害人应获得的赔偿总额，扣除已在交 通事故案件中获得赔偿的部分，以此确定医疗机构的赔偿责任是正确的。
综上，受害人因交通事故受伤后被送至医疗机构治疗，先行以机动车交通 事故责任纠纷诉至法院且已审结，后起诉医疗机构且在医疗机构具有过错的情 况下，人民法院应先认定受害人应获得的赔偿总额，对于已在交通事故中主张 的损失，扣除已赔付款项，由医疗机构按照责任比例赔偿；对于未在交通事故 中主张的损失、本案中其他合理合法的损失，直接由医疗机构按照责任比例赔 偿。另需注意的是，《民事案件案由规定》载明，同一诉讼中涉及两个以上的 法律关系的，应当依当事人诉争的法律关系的性质确定案由，均为诉争法律关 系的，则按诉争的两个以上法律关系确定并列的两个案由，故对于当事人不论 是先行提起机动车交通事故责任案或医疗损害责任纠纷案，鉴于当事人不会主 动告知法院其还存在其他侵权案件，为了避免司法资源浪费、提高诉讼效率及 一次性审结纠纷，法院在审理这类案件时，应先向当事人询问是否存在其他侵 权的事实及处理情况，在查明存在两个以上侵权行为时，可以向当事人释明， 追加其他侵权人为被告一并进行审理，以便查明事实，维护当事人合法权益。
编写人：山东省济南市中级人民法院 吴松成 王峥荣
