———郭玉容等诉中国人寿保险股份有限责任 公司新宁支公司人身保险合同案
【案件基本信息】
1. 裁判书字号
湖南省邵阳市新宁县人民法院(2013)宁民一初字第1239号民事判决书



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中国法院2015年度案例 ·保险纠纷


2.案由：人身保险合同纠纷 3.当事人
原告：郭玉容、杨俊平、杨俊超
被告：中国人寿保险股份有限责任公司新宁支公司(以下简称人寿保险公司)

【基本案情】
郭玉容是投保人杨才件之妻，杨俊平、杨俊超是杨才件之子。王清贵是人寿保 险公司的保险业务员。2013年7月20日，杨才件在保险业务员王清贵的推荐下购 买了国寿康宁终身重大疾病保险、国寿附加长久呵护意外伤害保险和国寿长久呵护 意外伤害费用补偿医疗保险。同年7月22日王清贵在按照投保流程代杨才件办理 了投保事务，并代替杨才件签字后将保险合同通过杨才件的嫂嫂转交给杨才件。 2013年8月28日杨才件因慢性肾衰竭、甲状腺炎、尿毒症性心肌病在邵阳市中心 医院入院治疗，同年10月3日杨才件在上厕所时滑倒，经抢救无效死亡。同年10 月4日原告向被告人寿保险公司申请理赔，人寿保险公司在未对杨才件进行死因鉴 定的情况下，以被保险人杨才件有疾病未履行如实告知义务为由作出拒绝给付保险 金的通知书。

【案件焦点】
是否符合理赔条件的举证责任应由谁来承担?
【法院裁判要旨】
湖南省新宁县人民法院经审理认为：人寿保险公司业务员王清贵推荐杨才件购 买国寿康宁终身重大疾病保险和国寿附加长久呵护意外伤害保险，杨才件交纳保险 费并认可王清贵代其签订保险合同，人寿保险公司签发了保险单，杨才件与人寿保 险公司之间成立保险合同关系。人寿保险公司虽抗辩称杨才件在投保前已患有严重 疾病不符合投保条件及未履行如实告知义务和原告主张杨才件死亡符合意外伤害保 险的理赔条件没有提供事实依据，从而导致保险合同不成立或可解除而拒赔，结 合案情来看，人寿保险公司业务员在承保时未就投保人是否符合理赔条件一一主 动进行询问，杨才件死后，人寿保险公司亦派人到场查看后亦未对杨才件死亡原 因进行调查和申请鉴定，人寿保险公司不能证明免责情形的存在，就应当按照


二、人身保险 247

《国寿附加长久呵护意外伤害保险合同》条款的规定以意外身亡标准对死者家属 进行理赔。
湖南省新宁县人民法院根据《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、 第十五条、第十六条、第十七条、第二十二条、第四十二条，《最高人民法院关于 民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，作出如下判决：
一、中国人寿保险股份有限责任公司新宁支公司在判决生效之日起三日内向三 原告支付国寿附加长久呵护意外伤害保险金共计70000元。
二、驳回三原告的其他诉讼请求。

【法官后语】
根据《保险法》第十六条之规定“订立保险合同，保险人就保险标的或者被 保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失 未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险 费率的，保险人有权解除合同……投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于 合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险 费”。说明该条文适用的前提是保险公司在承保时应就相关问题进行询问，投保人 故意不告知的情况才适用，而本案中人寿保险公司业务员在承办保险业务时并未进 行询问及将承保条件、免责条款进行明确说明，故被告人寿保险公司这一抗辩观点 缺乏法律依据。
按照《保险法》第二十二规定“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人 赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提 供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合 同的约定，认为有关证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人 或者受益人补充提供”。这一规定，应理解为受益人只需提供初步的证据即可，人 寿保险公司具备专业知识，又作为合同的制作者，对于证明要求超出普通人证明水 平部分的保险事故原因、性质应承担进一步地举证责任。本案中，杨才件死后，原 告在第一时间通知了人寿保险公司，人寿保险公司亦派人到场查看，查看现场后未 对死者家属作出任何表态和释明。在此情况下，杨才件的家属通知人寿保险公司到 场、告知死亡的基本情况、出具医院有关证明，已经完成了初步证明责任。对杨才




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中国法院2015年度案例 ·保险纠纷


件死亡原因进行调查和鉴定的举证责任应由人寿保险公司承担。另外，人寿保险公 司也未能举证证明其曾向死者家属提出过要进行尸检或者死者家属拒绝配合的证 据，杨才件死亡原因不能最终确定的举证责任在人寿保险公司。人寿保险公司不能 证明免责情形的存在，就应当按照《国寿附加长久呵护意外伤害保险合同》条款的 规定以意外身亡标准对死者家属进行理赔。
编写人：湖南省邵阳市新宁县人民法院刘占宜