| 说明：为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。1.起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。2.本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。3.本表所涉内容系针对一般保证保险合同纠纷案件，有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“√”；您认为另有重要内容需要列明的，可以在本表尾部或者另附页填写。★特别提示★《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。”如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究责任。 | ||
| 当事人信息 | ||
| 原告（法人、非法人组织） | 名称：住所地（主要办事机构所在地）：注册地/登记地：法定代表人/主要负责人： 职务： 联系电话： 统一社会信用代码：类型：有限责任公司£ 股份有限公司£ 上市公司£ 其他企业法人£事业单位£ 社会团体£ 基金会£ 社会服务机构£ 机关法人£ 农村集体经济组织法人£ 城镇农村的合作经济组织法人£ 基层群众性自治组织法人£ 个人独资企业£ 合伙企业£ 不具有法人资格的专业服务机构£ 国有£（控股£参股£） 民营£ | |
| 委托诉讼代理人 | 有£ 姓名：单位： 职务： 联系电话：代理权限：一般授权£ 特别授权 £ 无£ | |
| 送达地址（所填信息除书面特别声明更改外，适用于案件一审、二审、再审所有后续程序）及收件人、联系电话 | 地址：收件人：电话： | |
| 是否接受电子送达 | 是□ 方式：短信 微信 传真 邮箱 其他 否□ | |
| 被告（法人、非法人组织） | 名称：住所地（主要办事机构所在地）：注册地/登记地：法定代表人/主要负责人： 职务： 联系电话：统一社会信用代码：类型：有限责任公司£ 股份有限公司£ 上市公司£ 其他企业法人£事业单位£ 社会团体£ 基金会£ 社会服务机构£ 机关法人£ 农村集体经济组织法人£ 城镇农村的合作经济组织法人£ 基层群众性自治组织法人£ 个人独资企业£ 合伙企业£ 不具有法人资格的专业服务机构£ 国有£ （控股£参股£）民营£ | |
| 被告（自然人） | 姓名：性别：男£ 女£出生日期： 年 月 日 民族：工作单位： 职务： 联系电话：住所地（户籍所在地）：经常居住地： | |
| 第三人（法人、非法人组织） | 名称：住所地（主要办事机构所在地）：注册地/登记地：法定代表人/主要负责人： 职务： 联系电话：统一社会信用代码：类型：有限责任公司£ 股份有限公司£ 上市公司£ 其他企业法人£事业单位£ 社会团体£ 基金会£ 社会服务机构£ 机关法人£ 农村集体经济组织法人£ 城镇农村的合作经济组织法人£ 基层群众性自治组织法人£ 个人独资企业£ 合伙企业£ 不具有法人资格的专业服务机构£ 国有£（控股£参股£） 民营£ | |
| 第三人（自然人） | 姓名：性别：男£ 女£出生日期： 年 月 日 民族：工作单位： 职务： 联系电话：住所地（户籍所在地）：经常居住地： | |
| 诉讼请求和依据 | ||
| 1.理赔款 | 支付理赔款 元（人民币，下同；如外币需特别注明）； | |
| 2.保险费、违约金等 | 截至 年 月 日止，欠保险费、违约金等共计 元自 年 月 日之后的保险费、违约金等各项费用按照保证保险合同约定计算至实际清偿之日止明细： | |
| 3.是否主张实现债权的费用 | 是□ 费用明细：否□ | |
| 4.其他请求 | ||
| 5.标的总额 | ||
| 6.请求依据 | 合同约定：法律规定： | |
| 约定管辖和诉讼保全 | ||
| 1.有无仲裁、法院管辖约定 | 有□ 合同条款及内容：无□ | |
| 2.是否申请财产保全措施 | 已经诉前保全：是□ 保全法院： 保全时间： 否□申请诉讼保全：是£ 否□ | |
| 事实与理由 | ||
| 1.保证保险合同的签订情况（合同名称、主体、签订时间、地点行等） | ||
| 2.保证保险合同的主要约定 | 保证保险金额：保费金额：保险期间：保险费缴纳方式：理赔条件：理赔款项和未付保费的追索：违约事由及违约责任：特别约定：其他： | |
| 3.是否对被告就保证保险合同主要条款进行提示注意、说明 | 是□ 提示说明的具体方式以及时间地点：否□ | |
| 4.被告借款合同的主要约定（借款金额、期限、用途、利息标准、还款方式、担保、违约责任、解除条件、管辖约定） | ||
| 5.被告逾期未还款情况 | 自 年 月 日至 年 月 日，被告按约定还款，已还款 元，逾期但已还款 元，共归还本金 元，利息 元自 年 月 日起，开始逾期不还，截至 年 月 日，被告 欠付借款本金 元 、利息 元 、罚息 元、复利 元、滞纳金 元、违约金 元、手续费 元明细： | |
| 6.保证保险合同的履行情况 | 原告于 年 月 日进行了理赔，代被告清偿债务，共赔款 元，于 年 月 日取得权益转让确认书 | |
| 7.追索情况 | 原告于 年 月 日通知被告并向其追索被告已支付保费 元，归还借款 元；尚欠保费 元，欠付借款本金 元 、利息 元 、罚息 元、复利 元、滞纳金 元、违约金 元、手续费 元明细： | |
| 8.其他需要说明的内容（可另附页） | ||
| 9.证据清单（可另附页） | ||
具状人（签字、盖章）：
日期：