| 说明：为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。1.起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。2.本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。3.本表所涉内容系针对一般买卖合同纠纷案件，有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“√”；您认为另有重要内容需要列明的，可以在本表尾部或者另附页填写。★特别提示★《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。”如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究责任。 | |
| 当事人信息 | |
| 原告（法人、非法人组织） | 名称：住所地（主要办事机构所在地）：注册地/登记地：法定代表人/主要负责人： 职务： 联系电话： 统一社会信用代码：类型：有限责任公司£ 股份有限公司£ 上市公司£ 其他企业法人£事业单位£ 社会团体£ 基金会£ 社会服务机构£ 机关法人£ 农村集体经济组织法人£ 城镇农村的合作经济组织法人£ 基层群众性自治组织法人£ 个人独资企业£ 合伙企业£ 不具有法人资格的专业服务机构£ 国有£ （控股£参股£）民营£ |
| 原告（自然人） | 姓名：性别：男£ 女£出生日期： 年 月 日 民族：工作单位： 职务： 联系电话：住所地（户籍所在地）：经常居住地： |
| 委托诉讼代理人 | 有£姓名：单位： 职务： 联系电话：代理权限：一般授权£ 特别授权 £ 无£ |
| 送达地址（所填信息除书面特别声明更改外，适用于案件一审、二审、再审所有后续程序）及收件人、电话 | 地址：收件人：电话： |
| 是否接受电子送达 | 是□ 方式：短信 微信 传真 邮箱 其他 否□ |
| 被告（法人、非法人组织） | 名称：住所地（主要办事机构所在地）：注册地/登记地：法定代表人/主要负责人： 职务： 联系电话： 统一社会信用代码：类型：有限责任公司£ 股份有限公司£ 上市公司£ 其他企业法人£事业单位£ 社会团体£ 基金会£ 社会服务机构£ 机关法人£ 农村集体经济组织法人£ 城镇农村的合作经济组织法人£ 基层群众性自治组织法人£ 个人独资企业£ 合伙企业£ 不具有法人资格的专业服务机构£ 国有£ （控股£参股£） 民营£ |
| 被告（自然人） | 姓名：性别：男£ 女£出生日期： 年 月 日 民族：工作单位： 职务： 联系电话：住所地（户籍所在地）：经常居住地： |
| 第三人（法人、非法人组织） | 名称：住所地（主要办事机构所在地）：注册地/登记地：法定代表人/主要负责人： 职务： 联系电话： 统一社会信用代码：类型：有限责任公司£ 股份有限公司£ 上市公司£ 其他企业法人£事业单位£ 社会团体£ 基金会R 社会服务机构£ 机关法人£ 农村集体经济组织法人£ 城镇农村的合作经济组织法人£ 基层群众性自治组织法人£ 个人独资企业£ 合伙企业£ 不具有法人资格的专业服务机构£ 国有£ （控股£参股£） 民营£ |
| 第三人（自然人） | 姓名： 性别：男£ 女£出生日期： 年 月 日 民族：工作单位： 职务： 联系电话：住所地（户籍所在地）：经常居住地： |
| 诉讼请求和依据（原告为卖方时，填写第1项、第2项；原告为买方时，填写第3项、第4项；第5项至第11项为共同项） | |
| 1.给付价款（元） | 元（人民币，下同；如外币需特别注明） |
| 2.迟延给付价款的利息（违约金） | 截至 年 月 日止，迟延给付价款的利息 元、违约金 元，自 之后的逾期利息、违约金，以 元为基数按照 标准计算；计算方式：是否请求支付至实际清偿之日止：是£ 否£ |
| 3.赔偿因卖方违约所受的损失 | 支付赔偿金 元违约类型：迟延履行□ 不履行□ 其他£ 具体情形： 损失计算依据： |
| 4.是否对标的物的瑕疵承担责任 | 是□ 修理£ 重作□ 更换□ 退货□ 减少价款或者报酬□ 其他£： 否□ |
| 5.要求继续履行或是解除合同 | 继续履行□ 日内履行完毕付款£供货£义务判令解除合同□ 确认买卖合同已于 年 月 日解除£ |
| 6.是否主张担保权利 | 是□ 内容：否□ |
| 7.是否主张实现债权的费用 | 是□ 费用明细：否□ |
| 8.其他请求 | |
| 9.标的总额 | |
| 10.请求依据 | 合同约定：法律规定： |
| 约定管辖和诉讼保全 | |
| 1.有无仲裁、法院管辖约定 | 有□ 合同条款及内容：无□ |
| 2.是否申请财产保全措施 | 已经诉前保全：是□ 保全法院： 保全时间： 否□申请诉讼保全：是£ 否□ |
| 事实与理由 | |
| 1.合同的签订情况（名称、编号、签订时间、地点等） | |
| 2.签订主体 | 出卖人（卖方）：买受人（买方）： |
| 3.买卖标的物情况（标的物名称、规格、质量、数量等） | |
| 4.合同约定的价格及支付方式 | 单价 元；总价 元； 以现金□转账□票据£ （写明票据类型） 其他□ 方式一次性□分期□支付分期方式： |
| 5.合同约定的交货时间、地点、方式、风险承担、安装、调试、验收 | |
| 6.合同约定的质量标准及检验方式、质量异议期限 | |
| 7.合同约定的违约金（定金） | 违约金□ 元（合同条款：第 条）定金□ 元（合同条款：第 条）迟延履行违约金□ %/日（合同条款：第 条） |
| 8.价款支付及标的物交付情况 | 按期支付价款 元，逾期付款 元，逾期未付款 元按期交付标的物 件，逾期交付 件，逾期未交付 件 |
| 9.是否存在迟延履行 | 是□ 迟延时间： 逾期付款£ 逾期交货£ 否□ |
| 10.是否催促过履行 | 是□ 催促情况： 年 月 日通过 方式进行了催促否□ |
| 11.买卖合同标的物有无质量争议 | 有£ 具体情况： 无□ |
| 12.标的物质量规格或履行方式是否存在不符合约定的情况 | 是□ 具体情况： 否□ |
| 13.是否曾就标的物质量问题进行协商 | 是□ 具体情况： 否□ |
| 14.被告应当支付的利息、违约金、赔偿金 | 利息□ 元违约金□ 元赔偿金□ 元共计 元 计算方式： |
| 15.是否签订物的担保（抵押、质押）合同 | 是□ 签订时间：否□ |
| 16.担保人、担保物 | 担保人：担保物： |
| 17.是否最高额担保（抵押、质押） | 是£ 担保债权的确定时间：担保额度：否£ |
| 18.是否办理抵押、质押登记 | 是□ 正式登记□ 预告登记□否□ |
| 19.是否签订保证合同 | 是□ 签订时间： 保证人： 主要内容：否□ |
| 20.保证方式 | 一般保证 □连带责任保证□ |
| 21.其他担保方式 | 是□ 形式： 否□ |
| 22.其他需要说明的内容（可另附页） | |
| 23.证据清单（可另附页） | |
具状人（签字、盖章）：
日期：