申请书

申请人：XXX,男/女，XXXX 年 XX 月 XX 日出生，X 族, ……（写明工作单位和职务或者职业），住……，身份证号：……，联系方式：……。

委托诉讼代理人：XXX，……

被申请人：XXX，……

（以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息）

请求事项：

……（写明保护申请人人身安全的措施）。

事实和理由：

……（写明有遭受家庭暴力或者面临家庭暴力现实危险的情形以及其他事实和理由）。

此致

XXXX 人民法院

申请人：

XXXX 年 XX 月 XX 日