申请书

申请人：XXX,男/女，XXXX 年 XX 月 XX 日出生，X 族, ……（写明工作单位和职务或者职业），住……，身份证号：……，联系方式：……。

委托诉讼代理人：XXX,……

被申请人：XXX,（以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息）

请求事项：

因（XXXX）……号……（写明当事人和案由）一案，请求裁定（写明证据保全措施）。

事实和理由：

……（写明申请诉讼证据保全的事实和理由）。

此致

XXXX 人民法院

申请人：

XXXX 年 XX 月 XX 日