复议申请书

复议申请人：XXX,男/女，XXXX 年 XX 月 XX 日出生，X 族, ……（写明工作单位和职务或者职业），住……，身份证号：……，联系方式：……。

委托诉讼代理人：XXX,……（以上写明复议申请人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息）

请求事项：

请求对你院（X XXX）……号一案驳回回避申请的决定进行复议。

1. 撤销驳回回避申请决定；

2. 准许 XXX（写明被申请回避人员的诉讼地位和姓名）回避。

事实和理由：

复议申请人在你院（XXXX）……号……（写明当事人和案由）一案中，向你院申请……（写明被申请回避人员的诉讼地位和姓名）回避。你院 （XXXX）……号决定书驳回回避申请。

……（写明申请复议的事实和理由）。

此致

XXXX 人民法院

复议申请人：

XXXX 年 XX 月 XX 日