申请书

申请人：XXX,男/女，XXXX 年 XX 月 XX 日出生，X 族，……（写明工作单位和职务或者职业），住……，身份证号：……，联系方式：……。

委托诉讼代理人：XXX,……（以上写明申请人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息）

请求事项：

申请你院（X X X X ）…号…（写明当事人和案由）一案的（写明被申请回避人的诉讼地位和姓名）回避。

事实和理由：

……（写明申请回避的事实和理由）。

此致

XXXX 人民法院

申请人：

XXXX 年 XX 月 XX 日