——钟某诉中国人寿保险股份有限公司广州市分公司保险合同案
【案件基本信息】 1.裁判书字号
广东省广州市中级人民法院（2018）粤01民终11900号民事判决书

2.案由：保险纠纷 3. 当事人
原告（被上诉人）：钟某

被告（上诉人）：中国人寿保险股份有限公司广州市分公司（以下 简称人保广州分公司）

【基本案情】

2016年8月9日，钟某的丈夫作为投保人，钟某作为被保险人与保险 人人保广州分公司订立了两份“国寿防癌疾病保险”及“国寿附加防癌两 全保险” 。保单载明保险金额均为10万元，交费日期为每年8月9日，保 险合同生效日为2016年8月9日。《国寿防癌疾病保险利益条款》约定： 一、癌症确诊保险金：被保险人于该合同生效（或最后复效）之日起一 年内，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生 明确诊断患该合同所指的癌症，该合同终止，人保广州分公司按照该合 同所交保险费（不计利息）给付癌症确诊保险金；被保险人于该合同生 效（或最后复效）之日起一年后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保 险人初次发生并经专科医生明确诊断患该合同所指的癌症，人保广州分 公司按照该合同基本保险金额的100%给付癌症确诊保险金，该合同继 续有效，该项责任的给付以一次为限… …第十二条“释义”中明确提
道“癌症：经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织





《疾病和有关健康问题的国际统计分类》的恶性肿瘤范畴等” 。合同签 订后，钟某按时缴纳了首期保险费。
2017年8月4日，钟某因头部疼痛到广东三九脑科医院就诊并住院。 经检查，该院于2017年8月6日出具MRI诊断报告单，诊断意见显示钟某 患有脑膜右侧颞叶肿瘤，右侧颞叶占位性病变，考虑肿瘤性病变、胶质 母细胞瘤可能。2017年8月15日，钟某进行了肿瘤切除手术。2017年8月 16日，该院病理诊断为具有原始神经分化的胶质母细胞瘤。2017年8月 25日钟某出院，该院作出如下出院诊断：脑恶性肿瘤，神经胶质瘤。
2017年9月25日，钟某向人保广州分公司提出重大疾病理赔申请，人保 广州分公司作出《理赔核定通知书》，认为根据约定，两份保险合同效 力已终止，退还了钟某保险费2200元。钟某遂向法院起诉，要求人保广 州分公司支付保险金117800元，双方继续履行两份保险合同，钟某豁免 保费。

【案件焦点】

1.钟某患有癌症确诊时间的认定；2.钟某能否豁免第二年的保费。 【法院裁判要旨】
广东省广州市越秀区人民法院经审理认为：人保广州分公司向钟某 签发保险单，钟某与人保广州分公司之间的保险合同法律关系成立，合 同双方当事人应按保险条款的约定履行保险合同义务。双方的争议焦点 在于钟某患有脑部恶性肿瘤的确诊时间。据广东三九脑科医院出具的病 历可知，钟某入院后医院于2017年8月6日诊断钟某脑部右侧颞叶占位性 病变存在胶质母细胞瘤可能，即在该时间点对钟某的脑部肿瘤的性质仅 能作出一种推断，未能得出明确诊断意见；而在2017年8月16日术后作





出的病理报告单中，通过对细胞瘤切除后的病理分析，则确认钟某患有 脑部恶性肿瘤，该日距合同生效之日已满一年，人保广州分公司应按约 定豁免钟某癌症确诊日后的保费，并向钟某赔付保险金。

综上所述，广东省广州市越秀区人民法院依照《中华人民共和国合 同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十三条 之规定，判决如下：

一、 自本判决发生法律效力之日起十日内，人保广州分公司向钟某 支付保险费117800元；

二、钟某与人保广州分公司继续履行保险合同。

宣判后，人保广州分公司不服原审判决，向广州市中级人民法院提 起上诉。二审法院同意一审法院裁判意见，认为钟某于2017年8月6日入 院时作出的诊断仅为初步诊断结果，并非确诊结果。案涉保险条款关于 癌症的释义“经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织 《疾病和有关健康问题的国际统计分类》的恶性肿瘤范畴”表明人保广 州分公司承保的癌症责任范围亦要求患者经病理学检查结果作为确诊的 条件。因此，广东省广州市中级人民法院依照《中华人民共和国民事诉 讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决：

驳回上诉，维持原判。 【法官后语】
本案的处理重点在于钟某患有癌症确诊时间的认定。根据《中华人 民共和国保险法》第三十条的规定，采用保险人提供的格式条款订立的 保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议





的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民 法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

双方当事人对涉案保险条款中约定的“因首次发生并经确诊的疾病 导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患该合同所指的癌症”所 指向的“确诊时间”发生争议。对该条款存在两种解释：第一种解释是被 保险人在保险期内因首患某种病症就医，医院对被保险人首次就诊的病 症作出了初步诊断，后经多项相关检查后明确病因，确定为恶性肿瘤
的，由于检查结果与就诊存在关联性，初步诊断时间即应认定为确诊时 间，即为赔付保险金的时间节点依据。保险人有权以初诊时间发生于等 待期内即合同生效之日起一年内终止合同、拒赔保险金并退还已交保险 费；第二种解释是确诊时间应以病理报告出具日来确定，因为在医学专 业领域中，病理报告是对肿瘤性质进行病理分析的结果。临床诊断、影 像诊断、血、尿、便常规和生化检查均不能单独作为癌症确诊的依据。 只有通过病理学诊断再结合临床检查等证据才能作出恶性肿瘤的确诊。 从合同中癌症的定义上看，癌症属于经病理学检查结果明确诊断，临床 诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》的恶性 肿瘤范畴等。所以癌症确诊时间应以病理报告出具之日确定，不能因病 理报告与首次就诊的检查报告存在关联性而进行倒推，确诊时间应认定 在合同生效之日起的一年后，保险公司应依约赔偿癌症确诊保险金和癌 症康复保险金。本案的保险条款为格式条款，因此根据法律规定以及合 同约定，确诊时间应作上述第二种解释，该解释更符合防癌疾病保险的 订立目的及价值目标，对在等待期内患病但在等待期满后确诊癌症的被 保险人给予经济上的救济。钟某主张其在保险合同生效之日起一年后确 诊为脑部恶性肿瘤申请理赔保险金、继续履行保险合同的诉求于法有
据，法院予以支持。人保广州分公司以钟某在一年等待期内患有癌症为 由拒绝履行赔付责任，显然是对癌症确诊时间的概念混淆，以此达到规





避保险责任的目的，无事实依据及法律依据，应不予支持。

涉案保险条款存在两种文义解释，法官行使自由裁量权适用不同的 解释方法会导致截然不同的处断结论。格式保险条款的使用限制了投保 人订立保险合同的意思表示的自由，同时也妨碍投保人及被保险人对保 险合同的内容之理解。处理保险格式条款的理解存在争议的案件时，应 对所争议条款的文义解释作严谨限制，存在歧义时不宜适用扩大解释。 根据保险法第三十条的规定，通常应适用不利解释原则，这样将有助于 改善投保人订立保险合同时的被动状态，以增强被保险人或者受益人利 益的保护，有效地满足保险“转移和分摊风险”与“消化和补偿损失”的绝 大多数社会需求。

编写人：广东省广州市越秀区人民法院 郭雪 张嘉玲