——凌某、小凌诉和谐健康保险股份有限公司泰州中心支公司意外伤害保险合 同案
【案件基本信息】 1.调解书字号
江苏省泰州市中级人民法院（2017）苏12民终835号民事调解书 2.案由：意外伤害保险合同纠纷
3. 当事人

原告（被上诉人）：凌某、小凌

被告（上诉人）：和谐健康保险股份有限公司泰州中心支公司（以 下简称和谐保险公司）

【基本案情】

凌某、钱某系夫妻关系，小凌系凌某、钱某之子。钱某系泰州市洁 润物业有限公司员工。2014年12月11日，泰州市洁润物业有限公司为其 员工向和谐保险公司投保团体意外伤害保险，保险期限为2014年12月11 日0时起至2015年12月10日24时止。保险条款载明：1.意外身故保险
金。被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该 事故身故的，保险人按其基本保险金额给付意外身故保险金，对该被保 险人的保险责任终止；2.意外伤害医疗保险金。被保险人每次因遭受意 外伤害，并自事故发生之日起180日内因该事故在定点医院进行治疗





的，保险人就其实际支出的符合当地社会医疗保险规定的合理医疗费 用，在扣除免赔额后，按照赔付比例给付意外伤害医疗保险金。
2015年1月27日，钱某在上班途中发生交通事故，致使颅脑严重损 害，先后在泰州市人民医院等医院接受治疗，共花去医疗费43865.54
元。2016年2月23日，钱某经救治无效死亡。2016年2月24日，尸体检验 报告载明钱某死亡原因符合交通事故后颅脑损伤死亡。

凌某、小凌起诉要求和谐保险公司给付保险金110050元。和谐保险 公司认为根据保险责任约定，被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故 发生之日起180日内因该事故身故的，按其基本保险金额给付意外身故 保险金，而钱某自事故发生之日起至死亡已超出1年，不属于保险合同 约定的保险责任范围，请求驳回凌某、小凌的诉讼请求。

【案件焦点】

1.钱某发生的交通事故是否属于保险责任范围；2.和谐保险公司应 否支付身故保险金。

【法院裁判要旨】

江苏省泰州市姜堰区人民法院经审理认为：涉案保险条款中意外身 故保险责任范围表述为“被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生 之日起180日内因该事故身故” 。该意外身故保险责任范围存在两层限
制：一是因遭受意外伤害事故身故；二是自事故发生之日起180日内身 故。从意思自治和契约自由的合同基本原则看，只有同时符合遭受意外 事故身故和自事故发生之日起180日内身故才属于意外身故保险责任范 围，保险人才会支付身故保险金。但保险法律关系除了受一般法意义上 的合同法规制，更应受作为特别法的保险法的规制。保险合同并非普通





合同，而是由保险人单方面制定的一种格式合同，时间限制条款并非投 保人与保险人协商一致的结果，和谐保险公司提供的格式条款规定自事 故发生之日起180日内身故才能获得赔偿，这是投保人无法更改的，该 时间限制条款的规定也免除了和谐保险公司作为保险人依法应承担的赔 付义务。根据保险法第十九条规定，采用保险人提供的格式条款订立的 保险合同中包含免除保险人依法应承担的义务的条款无效，加之该时间 限制条款既违背了意外伤害保险目的、保险法的合理期待原则，也违反 公序良俗原则，故该时间限制条款应认定为无效条款。被保险人钱某虽 在180天之后死亡，但其死亡原因符合交通事故后颅脑损伤死亡，符合 因遭受意外伤害事故身故的情形，故认定钱某发生的交通事故属于保险 责任范围，和谐保险公司应支付意外身故保险金。

综上，江苏省泰州市姜堰区人民法院依据《中华人民共和国保险 法》第十四条之规定，判决：

和谐保险公司于判决生效后十日内向凌某、小凌支付保险金110050 元。

和谐保险公司不服原审判决，提起上诉。后经法院主持调解，双方 自愿达成调解协议：

和谐保险公司一次性给付凌某、小凌赔偿金70000元，双方以此结 清。

【法官后语】

现实生活中，有些被保险人遭受意外事故，经过一段时间治疗后死 亡，超过意外保险合同中约定的赔付时间，保险人以此拒绝赔偿。对于 此类案件的处理，关键是如何认定意外伤害保险合同中时间限制条款的





效力。本案从因果关系、合同意图、利益平衡三方面来分析论证，从而 认定忽视因果关系的时间限制条款无效。

一、时间限制条款忽略了因果关系认定

基于意外伤害保险合同的约定，保险公司承担保险责任必须满足两 个条件：一是必须有客观的意外事件发生，且事件原因是外来的、突发 的、非本意的、非疾病的；二是危害后果应是客观的意外事件导致，二 者之间存在符合客观规律的因果关系。具体到本案，被保险人钱某系死 于交通事故后颅脑损伤，且发生在保险期限内，可以认定钱某的死亡与 意外事件之间存在因果关系。而和谐保险公司却以其死亡时间超出合同 中所规定的180日拒绝赔付，明显是以设置时间限制，掩盖和忽视因果 关系的考察，不仅违反保险人承担保险责任的构成要件，也以格式条款 的方式免除了保险人的赔付责任。

二、时间限制条款违背了保险合同意图

被保险人钱某从发生交通事故至死亡，时间确实超过了时间限制条 款中的180日，从文义上来看，保险人不应当赔付保险金。但所涉时间 限制条款并非双方真实意思表示，双方对其是否合法有效产生分歧。这 种情况下，应使用其他法律解释方法来认定时间限制条款的效力。通过 目的解释方法，我们分析出时间限制条款违背了意外伤害保险的目的。 意外伤害保险的目的在于防范和分散风险，而具体的伤害和死亡时间并 不重要，保险人不应从他人挽救生命和延长生存时间的努力中获利；通 过社会学解释方法，我们分析出如果法院因钱某死亡时间超过180日而 作出保险人不予支付保险金的判决，那么该判决会产生指引作用，可能 导致以后在意外事故发生后，其亲属为获取保险金而使被保险人得不到 及时救治、看护，甚至发生伤害行为，可能引发道德危机。





三、时间限制条款导致当事人利益失衡

保险合同拥有与生俱来的不对等性特质，极易导致利益在被保险人 与保险人之间失衡。本案投保人为钱某购买意外伤害保险的目的就是在 其发生意外伤害后能够获得保险赔偿，而钱某的死亡原因是交通事故这 个意外事件。按照普通民众的通常理解，被保险人钱某在保险期限内遭 受意外伤害导致死亡，作为保险人就应当支付身故保险金，但是保险人 却用时间限制条款损害了被保险人的利益。为此对双方利益进行综合考 量，跨越时间限制条款的约定，直接作出和谐保险公司支付保险金的判 决。该判决符合社会一般价值评判标准，既实现了利益在当事人间的合 理分配，也保护了订立合同时可以预期的利益。

编写人：江苏省泰州市姜堰区人民法院 孙素华