——汪某诉保险公司人身保险合同案
【案件基本信息】
1.裁判书字号
广东省广州市中级人民法院(2021)粤01民终29956号民事裁定书 2.案由：人身保险合同纠纷
3. 当事人
原告(被上诉人):汪某
被告(上诉人):保险公司
【基本案情】
2019年10月23日，汪某(作为投保人)与保险公司(作为保险人)签订 《百万医疗保险计划》,保险合同载明：被保险人汪某，保险期间自2019年10 月24日0时起至2020年10月23日24时止，保险责任包括一般医疗保险金 (赔偿保额100万元)、重大疾病医疗保险金(赔偿保额100万元)、恶性肿瘤 医疗住院津贴(赔偿保额为18000元)、意外身故(赔偿保额为20000元),特 别约定包括重大疾病医疗及恶性肿瘤住院津贴无免赔额。保险公司对汪某进行 智能核保：针对疾病1.女性生殖类系统疾病(卵巢、子宫等),汪某告知“子 宫肌瘤”;是否已行子宫全切、次全切、子宫肌瘤剔除术2年以上，汪某回复 “是”;病理报告是否显示为良性，汪某回复“是”;针对疾病2.血液、淋巴、 结缔组织疾病与免疫系统疾病，汪某告知“贫血”;是否明确为再生障碍性贫 血、溶血性贫血，汪某回复“否”;是否继发于其他疾病，或病因不明的贫血，
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汪某回复“否”;是否仅有轻度贫血，且无症状、无后遗症，汪某回复“是”。 智能核保结论为汪某可以正常投保该产品。
2020年7月7日，汪某确诊为乳腺癌，住院治疗共计支付医疗费56378.09 元，其中医保报销26220.79元、汪某自行支付30157.3元。后汪某就上述自付 医疗费用向保险公司提出理赔，该公司以汪某未如实告知为由解除合同并拒绝 理赔。汪某遂诉至法院，请求判令保险公司依照保险合同约定理赔并继续履行 双方签订的人身保险合同。
【案件焦点】
1. 投保人如实告知的内容是否应该严格遵循保险人的询问，并以询问为其 义务之源；2.在我国现有规定下，对于保险人未询问的事项投保人是否承担如 实告知义务。
【法院裁判要旨】
广东省广州市番禺区人民法院经审理认为：投保人的如实告知义务，应以 保险人“询问”及投保人“明知”为限。首先，投保人如实告知系投保人为了 协助保险人搜集相关重要信息，以弥补信息的不对称，但保险人不得将搜集风 险评估有关的信息完全施加于投保人，保险人仍应当承担信息搜集、审查及风 险评估的义务，该义务并不因投保人承担如实告知义务而免除。本案中，结合 保险公司提供的投保须知，保险公司并未将“卵巢脓肿”或“卵巢囊肿”列入 具体询问的疾病或列明的症状。根据智能核保结论，汪某在投保时已主动告知 存在子宫肌瘤的情况，该次住院期间汪某已行“腹腔镜下盆腔黏连松解+右侧 输卵管部分切除+右侧卵巢囊肿剔除+子宫肌瘤剔除术”,保险公司作为谨慎而 专业的经营机构，在投保人提供了明确的核实线索且具备调取住院病案条件的 情况下，应当予以核实，但保险公司既未自行调取材料予以核实，也未对此作 进一步询问确认是否有报告不完全的情况，亦未要求汪某提供相关病历材料， 即作出承保决定，在保险事故发生后再以汪某未如实告知为由解除合同、拒绝 赔偿，有违公平原则。其次，汪某是否存在明知而未告知的情形应从主观、客
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观两方面进行考察。主观方面，“卵巢脓肿”与“卵巢囊肿”从名称上来看虽 然极为相似，但均属于专业术语且非公众日常生活中经常使用的术语。“卵巢 脓肿”与“卵巢囊肿”是否为同一种疾病，不为普通公众所认知，不应苛责投 保人在投保时即将“卵巢脓肿”主动告知为“卵巢囊肿”一项。而且，良性肿 瘤及恶性肿瘤均属于医学专业术语，“卵巢脓肿”是否为良性肿瘤之一，作为 一般民众亦不具备专业能力进行区分。因此，从主观上看汪某不存在明知而故 意不告知的情形。客观方面，从智能核保结论来看，即使汪某告知其曾患有 “卵巢囊肿”,保险公司亦未以此拒绝建立保险关系，故无论汪某是否告知其曾 患有“卵巢脓肿”均不影响保险公司承保。综上，汪某并不存在未如实告知的
情形，保险公司以此为由拒绝赔偿缺乏依据，不予支持。汪某个人支出医疗费 30157.3元，且共住院20天，汪某主张保险公司赔付医疗费用保险金30157.3 元及住院津贴保险金2000元，合法合理，应予支持。
关于保险合同是否应当继续履行，保险公司是否需要承担续保责任的问题。 如上所述，汪某并不存在未如实告知的情形，保险公司据此解除保险合同缺乏 依据，法院不予支持。但双方于2019年10月23日签订的系保险期限仅为一年 的短期保险合同，即使保险公司未提前解除合同，该保险合同也已因合同期限 届满而终止，汪某未在该合同终止前向保险公司申请续保，故汪某请求继续履 行合同并由保险公司承担续保责任，缺乏事实和法律依据，不予支持。
广东省广州市番禺区人民法院依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共 和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款，《中华人民共和国保险法》 第十一条、第十四条、第十六条之规定，作出如下判决：
一 、保险公司于本判决发生法律效力之日起五日内向汪某赔付医疗费用保 险金30157.3元及住院津贴保险金2000元；
二、驳回汪某的其余诉讼请求。
保险公司不服一审判决，提起上诉，后未在规定期间内预交二审案件受理 费。广东省广州市中级人民法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五 十四条第一款第十一项规定，裁定如下：
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本案按保险公司自动撤回上诉处理。一审判决自本裁定送达之日起发生法 律效力。
【法官后语】
本案立足保险告知义务制度，在充分尊重保险商事活动的经济规律和实践 要求的基础上进行司法裁量，明确投保人在告知义务制度中承担的范围界限， 维护了投保人的合法权益。
1.如实告知义务的法理依据
如实告知义务的实质是法律对当事人在订立保险合同阶段权利义务关系进 行介入，以平衡双方的利益，同时尽可能使之符合经济成本要求。因此，在最 大诚信原则指导下的如实告知义务，要求投保人主观上为善意，并以最善意的 方式行使权利和履行告知义务，同时对当事人主观恶意下的不实告知行为，法 律严格明确了归责原则。在最大诚信原则的规范下，投保人在订立合同阶段应 当如实告知保险人保险标的的风险，使得保险人正确评估保费的增减，最终实 现并约束当事人以最善意的方式行使权利、履行义务，从而确保合同的真实有 效性，有效预防保险领域的不诚信行为，保护投保人与保险人的合法权益，达 到维护保险市场良好秩序的目的。
2.投保人如实告知义务的界限
(1)投保人以保险人询问承担有限的告知义务
投保人如实告知的范围应限于保险人书面询问时列举的事项，只有保险人 表述明确，且询问有清晰的边界，才能作为投保人如实告知的约束。若保险人 的询问含糊其辞，不能明确，则投保人对此询问不负如实告知的义务。投保人 法定的如实告知义务仅限于保险人明确询问的讯息，保险人作为具有专业知识 的人员，对保险单所载明的问题以及询问的事项应该有自己准确的判断，不应 要求投保人对其未涵盖的事项进行告知，投保人只需如实告知保险单内约定的 有关事项即可。即使某种因素对保险人是否订立保险合同有重大影响，只要保 险人未进行询问，投保人没有告知也不构成对如实告知义务的违反，保险人应 当对其在设计询问事项上的疏漏承担不利后果。
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(2)以最大诚信原则为限判断投保人是否存在过错
判断投保人是否存在过错以及过错程度如何的核心为投保人对于投保单中 所询问事项的知晓程度，即明知、应知还是不应知。以最大诚信原则为指导， 当事人在诉讼中能够通过这一相对客观的判断标准，减轻其举证的负担从而提 高裁判的可期待程度。如果投保人被期待知道某个事项而实际上却不知道，导 致其对保险人未告知或者进行了不实告知的情况，应该属于过失的范畴；如果 投保人不知道该事项，并且也不能被期待知晓该事项，那么投保人就没有过错。 一般而言，判断投保人是否具有故意的主观心态，主要是依据在客观方面上， 投保人明知某重要事项，但却选择向保险人隐瞒，或者向保险人虚假陈述。因 此，在保险人能够证明投保人应当知道某个事项的前提下，投保人因为事实上 不知道，导致未告知保险人或者作不实告知的，应当推定投保人存在故意。如 果投保人想反对其主观上存在故意的认定，声明自己在告知时没有过错，或仅 存在过失，其应当就自己的主张承担举证责任。保险人以投保人不实告知，违 反其应尽义务为由，对投保人提出抗辩，主张解除保险合同或者拒付保险金的， 保险人应当负有举证责任。如投保人在告知中提供了足够明确的材料线索，投 保人可合理认为保险人作为专业的保险从业人员，已对其在告知中提供的材料 线索进行了核实从而作出同意承保的决定，此情形下保险事故发生的，获得保 险赔偿符合投保人的合理期待。
编写人：广东省广州市番禺区人民法院 冯婉卢莹
