——尤某诉保险无锡分公司、保险总公司健康保险合同案
【案件基本信息】
1.裁判书字号
江苏省无锡市中级人民法院(2021)苏02民终4328号民事判决书
2.案由：健康保险合同纠纷 3.当事人
原告(上诉人):尤某
被告(被上诉人):保险无锡分公司、保险总公司
【基本案情】
2008年，尤某被诊断为肝内多发血管瘤。2018年，王某为妻子尤某投保了 重大疾病保险，其中一项保险责任约定为“在合同约定期间内初次患合同所列 的轻症疾病，保险公司将额外按保险金额的25%给付轻症疾病保险金并豁免相 应保费”。合同约定的轻症疾病保险金理赔条件之一为肝脏手术，具体为“为 治疗肝脏肿瘤、肝内胆管结石、肝脓肿、肝包虫病等疾病而实际实施的肝脏部 分切除术”,并明确对于被保险人在合同生效日前出现的合同所列的疾病之症 状体征或所患的疾病，保险公司不承担保险责任。
2020年7月，尤某在上海某医院做了“右半肝切除+胆囊切除”手术，术 前、术后均诊断为肝血管瘤。2020年8月，尤某以其符合“肝脏手术”轻症标 准向保险总公司理赔，保险总公司以尤某在投保前已患有肝血管瘤疾病，不属
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于保险期内初次患病的情形，不在保险责任范围内为由拒赔。尤某遂起诉要求 保险无锡分公司、保险总公司赔偿轻症疾病保险金62500元及豁免相应保费。
【案件焦点】
1.投保时王某有无履行如实告知义务；2.保险无锡分公司作为拒赔理由主 张的保险责任条款所载“初次患病”应如何理解。
【法院裁判要旨】
江苏省无锡市梁溪区人民法院经审理认为：关于保险无锡分公司以“不是 保险事故”为由拒赔的问题。按照案涉保险条款的文义解释，合同生效前的病 症不属于保险责任。条款中又以明显加粗、放大字体再次提示“对于被保险人 在本附加合同生效日前出现的本附加合同所列的疾病之症状体征或所患的疾病， 我们不承担保险责任”。而保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事 故，尤某在保险合同生效前就患有肝血管瘤疾病，不属于上述保险的保险责任 范围，即不构成保险事故。保险制度的功能在于对未知风险的防范，被保险人 尤某在本案保险合同签订前已患有疾病，不符合保险制度的保险功能。
江苏省无锡市梁溪区人民法院依照《中华人民共和国保险法》第二条、第 十六条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释 (二)》第八条规定，判决如下：
驳回尤某的全部诉讼请求。
尤某不服一审判决，提起上诉。江苏省无锡市中级人民法院经审理认为： 对重大疾病保险约定的保险责任范围中“初次患合同所列轻症疾病”的认定， 应结合保险条款关于保险责任、初次患病条件以及合同所列相关轻症疾病诊断 标准来综合理解。反之，对于排除在保险责任范围以外的非初次患病，亦应结 合上述条款认定，即投保前所患疾病之症状体征或所患疾病只有符合保险条款 中保险责任条款所列相关轻症疾病诊断标准的情况下，保险公司才能以“不是 初次患病”为由拒赔。本案中，尤某陈述十年前已经患有肝血管瘤，但是该疾 病并不符合案涉重大疾病保险中保险责任条款所载“初次患合同所列轻症疾
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病”的标准，直至尤某于2020年7月在上海某医院做了“右半肝切除+胆囊切 除”手术，此时尤某才符合保险条款中轻症疾病所列的“肝脏手术”,保险无 锡分公司在案涉保险中轻症疾病保险金给付及豁免保费的条件已经成就。尤某 与保险无锡分公司对投保人王某在投保时是否就尤某患病的事实如实告知存在 争议，但即便投保人王某未履行如实告知义务，保险无锡分公司也没有在知晓 投保前尤某已患肝血管瘤事实后三十日内或者保险合同成立后二年内行使合同 解除权。现保险无锡分公司在未行使合同解除权的情况下，仅以投保时存在重 大过失未履行如实告知义务主张不承担保险责任，不予支持，保险无锡分公司 应当赔偿尤某轻症疾病保险金62500元及豁免相应保费。
江苏省无锡市中级人民法院依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十 六条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释 (二)》第八条，《中华人民共和国民法典》第七十四条之规定，判决如下：
一、撤销一审判决；
二、保险无锡分公司向尤某给付轻症疾病保险金62500元并豁免相应保费；
三、对前述第二项债务，保险无锡分公司管理的财产不足以承担的，由保 险总公司承担。
【法官后语】
投保人要求保险人赔偿或者给付保险金，法院应当先审查保险条款关于保 险责任范围的具体约定，以确定事故是否属于保险责任范围。事故不属于保险 责任范围的，无需审查事故是否属于免责范围以及相关免责条款的效力。重大 疾病险一般都将“初次患病”作为确定保险责任范围的重要标准，而既往症则 理应排除在保险责任范围之外，虽然保险合同中一般会用“免除责任”的措 辞，但该条款并非免责条款，而是保险责任范围的反向描述。司法实践中，对 既往症的判定，关系着被保险人是否带病投保的认定，也是未来被保险人能否 以“初次患病”获得理赔的前提。
对重大疾病险约定的保险责任范围中“初次患合同所列轻症疾病”的司法 认定，应从以下两方面进行综合审查：
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第 一 ，应结合保险条款关于保险责任、初次患病条件以及合同所列相关轻 症疾病诊断标准来综合理解。反之，对于排除在保险责任范围以外的非初次患 病，亦应结合上述条款认定。既往症状为“初次患病”的反向描述，判定标准 应当是一致的，即投保前所患疾病应与“初次患病”采用同样认定标准。只有 在投保前所患疾病之症状体征或所患疾病符合保险条款中保险责任条款所列相 关轻症疾病诊断标准的情况下，保险公司才能以“不是初次患病”为由拒赔。 否则，就是随意扩大既往症范围，限缩保险责任范围。本案中，尤某投保前已 患有的肝血管瘤疾病不符合“初次患合同所列轻症疾病”的标准，直至尤某做 了“右半肝切除+胆囊切除”手术才符合轻症疾病所列的“肝脏手术”,轻症疾 病保险金给付及豁免保费的条件已经成就。本案二审判决以合同约定轻症疾病 的标准来解释“被保险人在合同生效日前出现的合同所列的疾病之症状体征或 所患的疾病”,显然更符合合理期待原则。
第二，在未行使合同解除权的情况下，保险公司不能以投保时存在重大过 失未履行既往病症如实告知义务为由拒赔。投保人投保时未履行如实告知义务， 保险公司对应的权利为合同解除权，如果保险公司没有行使合同解除权，那么 保险公司不能以投保人投保时没有履行如实告知义务为由拒赔。《最高人民法 院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第八条规定， “保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定 的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险 合同存续另行达成一致的情况除外”。本案中，即便投保人未履行既往症的如 实告知义务，但保险公司并未在知晓投保前尤某已经患肝血管瘤事实后三十日 内或者保险合同成立后二年内行使合同解除权。在未行使合同解除权的情况下， 保险公司不能仅以投保时存在重大过失未履行如实告知义务为由拒赔。
编写人：江苏省无锡市中级人民法院 陈迪金刘英
